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住院病人請假條

xx醫(yī)師：

您好！

絕于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日xx時至xx月xx日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請。

患者本人（簽名+指模）：

電話：

同意醫(yī)生：

時間：20xx年xx月xx日xx時

住院病人請假條

3、外出期間不做違法亂紀的事件;(公司收購合同)。

4、外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的'檢查，否則后果自負;。

5、外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動出院;。

6、病情危重(除自動出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請假;。

7、患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費用自理。

8、本請假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：

聯(lián)系電話：

請假時間：20xx年x月x日。

準假醫(yī)師簽名：

住院病人請假條

1.外出時間不做違法亂紀之事。

2.外出期間不做影響疾病恢復(fù)的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。

3.外出期間保證按時用藥，不得影響疾病治療。

4.外出期間病情加重或發(fā)生其它一切意外傷害事件（故）責任自負。

5.超時未歸或發(fā)生1、2、3條行為，醫(yī)院有權(quán)按自動出院處理。

6.請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7.凡病情危重患者一律不得請假。

以上看過，保證遵守上述約定，自愿簽字： 有效聯(lián)系電話：

歸院時間（歸院后填寫）： 月 日 時 分

準假醫(yī)師簽字：

1.患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自離開醫(yī)院，如擅自外出，醫(yī)院將按自動出院處理，外出期間發(fā)生病情變化或其他意外由患者本人負責。

2.住院患者外出須填寫請假條并經(jīng)醫(yī)生批準，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，有患者或家屬、醫(yī)生簽字。

3.外出之前護士將需繼續(xù)服用的藥物交給患者，囑咐患者注意事項，外出期間服藥不得間斷。

4.外出期間，如有身體不適應(yīng)及時返回醫(yī)院治療或就近醫(yī)療機構(gòu)急救。

5.外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房，否則后果由患者本人負責。

6.外出應(yīng)按時返院，將請假登記單留存病歷存檔。

7.除正常吃飯時間以外長時間外出，必須遵守本管理制度。

8.凡超出醫(yī)院轄區(qū)正常活動范圍以外，必須遵守本管理制度。

盤縣圣光醫(yī)院

20x年10月10日

住院病人請假條

患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的.意外風險，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關(guān)。

此致

敬禮

請假人：

年 月 日

住院病人請假條

x醫(yī)師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日時至x月x日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請。

xxx。

20xx年x月x日。

住院病人請假條

醫(yī)師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：xxxxx

電話：xxxx

同意醫(yī)生：xxxx

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時）

住院病人請假條

手足顯微外科患者姓名性別年齡歲住院號床號醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時時間：______年_____月_____日____時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時）。

住院請假條

本人因住院治療，今因：

1、生活不便無人照料；2、外出檢查；3、）需請假外出，懇請同意。

1、外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件（故）責任自負；

3、外出期間不做違法亂紀的事件；（公司收購合同）。

4、外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負；

5、外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動出院；

6、病情危重（除自動出院或者轉(zhuǎn)院）患者不可以請假；

7、患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費用自理，于醫(yī)院無關(guān)。

8、本請假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：

聯(lián)系電話：

請假時間：年月日。

準假醫(yī)師簽名：

住院請假條

本文目錄。

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準，填寫住院患者外出。

請假條。

寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等要有醫(yī)生簽、患者或家屬簽。

3、外出之前護士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

附：住院患者規(guī)范請假文書。

患者__，因__(說明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負;。

2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;。

3、外出期間不做違法亂紀之事;。

4、超時未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權(quán)開除出院;。

5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫(yī)學，教育網(wǎng)收集整理;。

6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽：

有效聯(lián)系電話：

請假時間__年_月_日。

準假醫(yī)師簽：

返回目錄。

科病區(qū)患者姓名性別年齡歲住院號床號。

醫(yī)師：您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。在請假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

特此申請。

患者本人(簽名+指模)：????????????科病區(qū)同意醫(yī)生：

時間：年月日時??????????時間：年月日時。

(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時)。

返回目錄。

患者????????因??????????現(xiàn)在??????????????醫(yī)院住院治療，因??????????????(說明具體請假原因)需請假外出，保證??????年?????月??????日時準時返院。

并同意：1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權(quán)開除出院;5外出期間影響疾病診療，責任自負;6請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務(wù)人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預(yù)知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。

同意上述約定，請簽：?。

準假醫(yī)師簽：?????????????????????患者或家屬簽：

住院病人請假條

患者(住床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他），請假時間為：年月日點分至年月日點分。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關(guān)。

此致

敬禮

請假人：

住院請假條

請假外出事由：;外出去向：

外出時間年月日時分預(yù)計回院時間年月日時分。

可聯(lián)系電話：實際回院時間年月日時分。

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的.，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。

本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話。

值班醫(yī)師：護士簽名：時間：年月日時分。

住院病人請假條

x醫(yī)師：

您好!

絕于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)4篇4篇。請假時間自今日xx時至xxxx月xxxx日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.(公司收購合同)。

患者本人(簽名+指模)：

電話：

同意醫(yī)生：

時間：xx年xx月xx日xx時。

住院請假條

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

附：住院患者規(guī)范請假文書。

患者__，因__(說明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時回歸病房。并同意：

住院請假條

可聯(lián)系電話：實際回院時間年月日時分。

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）。

簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話。

值班醫(yī)師：護士簽名：時間：年月日時分。

溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫(yī)護人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！

住院請假條

本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：

1.生活不便無人照料;2.外出檢查;xx)需請假外出，懇請同意。

1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責任自負;。

3.外出期間不做違法亂紀的事件;(公司收購合同)。

4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負;。

5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動出院;。

6.病情危重(除自動出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請假;。

7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費用自理，于醫(yī)院無關(guān)。

8.本請假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：xx。

聯(lián)系電話：xxxx。

請假時間xx年月日。

準假醫(yī)師簽名：xx。

住院病人請假條

xx醫(yī)師：

您好！

絕于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)4篇4篇。請假時間自今日xx時至xx月xx日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請。

患者本人（簽名+指模）：

電話：

同意醫(yī)生：

時間：20xx年xx月xx日xx時。

住院請假條

患者姓名：病區(qū)床號病案號：本人因一事，特申請外出，外出時間xx年xx月xx日時分，外出走向，聯(lián)系電話，預(yù)計回院時間xx年xx月xx日時分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康，甚至生命的.危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風險及其他不可預(yù)知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當場采取的各項緊急措施。

申請人簽字：

時間：xx年xx月xx日時。

值班醫(yī)生簽字：

值班護士簽字：

時間xx年xx月xx日時。

科主任簽字：

時間xx年xx月xx日時。