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設置醫療機構申請書

被申請機關：

設置單位（人）：

地址：

類別。

申

請

核

定

項

目

名稱。

選址。

所有制形式。

床位（牙椅）。

服務對象。

診療科目。

投資總額。

注冊資金（資本）。

其他。

提交文件目錄：

（1）可行性研究報告；（）。

（2）選址報告；（）。

（3）建筑設計平面圖；（）。

（4）房屋產權證明或使用權證明（或購房、租房意向性協議）；若新建，需提供規劃部門作為醫療用地的證明文件；（）。

（5）設置申請單位或申請人的資信證明；（）。

（6）設置單位營業執照或設置申請人的身份證明；（）。

（7）申請設置個體診所或個體護理站還需提交專業技術資格證書、執業證書、工作履歷和體檢證明；（）。

（8）由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫療機構以及由兩人以上合伙申請設置醫療機構的，還需提交由各方共同簽署的協議書；（）。

（9）環保部門出具的重慶市建設項目環境影響評價審批意見書；（）。

（10）其他。（）。

設置單位（人）：（章）。

醫療機構設置可行性研究報告（示范性文本）[/b][/b]。

一、醫療機構設置可行性研究報告包括以下內容：

（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業履歷、身份證號碼；

（二）所在地區的人口、經濟和社會發展等概況；

（三）所在地區人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；

（四）所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析；

（五）擬設醫療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；

（六）擬設醫療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；

（七）擬設醫療機構的組織結構、人員配備；

（九）擬設醫療機構與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響；

（十）擬設醫療機構的污水、污物、糞便處理方案；

（十一）擬設醫療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；

（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；

（十四）擬設醫療機構五年內的成本效益預測分析。

二、范文[/b]。

設置可行性研究報告[/b]。

一、申請單位名稱：廣西××工程醫院。

法人代表：黃飛。

身份證號碼：***014。

醫院現址：廣西××縣城南。

廣西××工程醫院是隸屬于廣西××工程局的一所企業職工醫院，始建于1958年。

(一)申請單位基本情況津水電站的建設期間。幾十年來，隨著廣西水電建設的開發，輾轉奔波于醫院是一所綜合性醫院。床位定編l50張。現有職工l50人，衛技人員ll6人，其中副高級職稱8人，中級職稱55人。醫院科室設置齊全，設有廣西各個水電施工工地上，l976年，伴隨著廣西××水電站的開工建設，職工醫院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現今的河池市××縣城南橋頭。

廣西××工程醫院內科、兒科、外科、婦產科等臨床科室。醫技、功能科室8個。

多年來，醫院充分利用和發揮醫療技術、醫療設備的綜合優勢，為廣西水電事業的蓬勃發展以及周邊群眾的身體健康作出了應有的貢獻。近幾年來，職工醫院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產值在700萬元左右。

1999年通過評審取得“愛嬰醫院”稱號，2000年通過評審獲得二級乙等醫院資格。2006年通過了第一周期“醫院管理年"的評審。

(二)醫療技術水平。

內兒科開展臨床常見病、多發病診療工作，對內兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術水平。

外科開展的手術項目：l、顱腦外傷、腦出血手術治療、顱內血腫微創手術。

2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術。

3、肝腫瘤、肝葉切除手術、膽囊切除、膽總管切除手術。

4、胃大切、胃癌手術治療，乳腺癌、結腸腫瘤手術。

5、腎臟切除術、輸尿管結石手術、前列腺手術、膀胱腫瘤手術、膀胱結石液電碎石術。

6、四肢骨折、關節損傷手術治療，重大骨科手術、腰椎間盤突出癥手術、脊柱骨折固定術。以及二級綜合醫院所開展的常見手術治療項目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。

婦產科開展盆腔膿腫手術、子宮全切術、卵巢腫瘤手術、子宮脫垂手術，外陰腫物切除術和各種計劃生育手術、宮外孕手術，剖宮產等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進行無痛人流術等。

(三)主要購置醫療設備。

醫院擬購置主要醫療設備如下：

美國產ct機1臺。

500max線機l臺。

300max線機l臺。

自動洗片機1臺。

日本ma-4210型電腦尿液10項自動分析儀l臺。

日本東亞f-820型自動血細胞計數儀1臺。

意大利產科尼780型半自動生化分析儀1臺。

美國il-501型na+／k+分析儀1臺。

丹麥產mk3型全自動酶標儀1臺。

丹麥產wellwash4型自動洗板機l臺。

r80a型血液流變學(血粘度儀)1臺。

tm8803型多功能血液流變學測定儀1臺。

lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺。

tg328a分析天平l臺。

美國百勝b型超聲診斷儀1臺．。

韓國麥迪遜b型超聲診斷儀1臺。

日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺。

b超定位體外振波碎石儀1臺。

24小時動態心電圖機1套。

六導聯心電圖機1臺。

十二導聯心電圖機1臺。

纖維胃鏡2臺。

電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺。

一次性材料毀型機l臺。

救護車1輛。

污水處理系統1套。

除顫起搏監護儀2臺。

多參數監護儀5臺。

美國產pb呼吸機1臺。

麻醉同步呼吸機1臺。

微波綜合治療儀2臺。

尿道膀胱鏡1臺。

液電碎石機1臺。

纖維導光乙狀結腸鏡1臺。

光纖喉鏡1套。

胎兒監護儀1臺。

多普勒胎心音監護儀2臺。

電動搶救洗胃機1臺。

二、擬設醫院所在城區人口、經濟和社會發展概況。

擬設醫院位于南寧市新成立的良慶區南寧市大沙田開發區銀海大道68號，是良慶區與南寧市中心連接的咽喉要道，南北二級公路穿境而過。良慶區位于南寧市正南部，城區總面積1369平方公里，轄良慶鎮、那馬鎮、大塘鎮、南曉鎮、那陳鎮等5個鎮和大沙田、沿海經濟走廊等二個開發區，總人口20.8萬人。與廣西沿海“金三角”的欽州市相連，扼大西南出海通道之要沖，南北高速公路、二級公路穿境而過，處于廣西沿海開放帶向內陸擴展之過度區，屬南北欽防經濟圈的中心區域。2004年，良慶區生產總值為20．39億元。

良慶區現有醫療衛生資源是各個鎮衛生院、門診部及個體診所，目前還沒有一家較具規模的二級以上醫院，無法滿足當地群眾對醫療服務的需求。擬設醫院座落在大沙田開發區，正是以自治區優勢資源填補良慶區醫療衛生資源的空缺。同時轄區內駐有廣西水電工程局的電力安裝公司、基礎公司、玉洞工業及生活基地、廣西水電工程局大沙田中學等幾個單位。

四、擬設醫院名稱、選址、功能、任務、服務半徑。

名稱：廣西××水電醫院。

選址：南寧市××號。

功能：是以臨床醫療服務為主，兼有疾病預防保健、科研、

教學。

等功能。

任務：是以為南寧市良慶區的干部職工和社會群眾提供臨床醫療、預防保健、急診救助服務為主，并繼續為廣西水電工程局職工及家屬服務，為社會流動人口服務。同時根據當地衛生行政部門要求，參與突發公共衛生事件的醫療救助。

服務半徑是以大沙田開發區為中心，向良慶區所轄各鎮輻射。

五、擬設醫院的服務方式、時間、診療科目和床位編制。

服務方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區醫療、急救出診、家庭病床為輔。

服務時間是24小時開診。

診療科目包括：內科、外科、婦產科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫學科、康復醫學科、中醫科及麻醉、檢驗、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協助診斷治療科室。床位編制200張。

六、擬設醫院的組織機構、人員配備。

組織機構：包括職能管理部門、臨床科室和醫技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財務科、醫務科、護理部、質控科、感控科；臨床科室含內科、外科、兒科、婦產科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫學科、康復醫學科、中醫科；醫技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗、病理、血庫、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應室、圖書病案室等協助診斷治療科室；后勤輔助科室含器械科、總務科、保衛科等科室。

醫院的人員配備：達到二級綜合醫院的人員配備要求，全院職工250人，其中衛技人員l80人，具有副高級以上職稱人員20人以上，中級職稱人員80人以上。

七、擬設醫院的儀器和設備配備：在醫院原有醫療設備的基礎上，增添和更新部分醫療設備，達到二級綜合醫院的設備配備要求，滿足臨涑醫療的需要。主要大型設備包括購置新型ct機、500-800毫安x光機、彩色b超、醫學檢驗設備、電子胃鏡、中心供氧系統、信息管理系統、醫學急救設備、救護車等。

八、擬設醫院與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響。

服務半徑區域內的其他醫療機構主要是鄉鎮衛生院和一些門診部、個體診所。我院將與周邊醫療機構進行密切的業務聯系和技術協作，友好合作，公平競爭，共同為本地區群眾健康服務，搞好本地區的社區醫療服務。

九、擬設醫院的污水、污物、糞便處理。

生活污水(cod、bod、ss、nh3-n、動植物油)經化糞池處理后集中醫院污水處理站處理。經處理的污水達到gb8979—1996《污水綜合排放標準》一級排放標準的要求，不會對周圍環境造成污染。生活垃圾統一由南寧市環衛車送垃圾處理場處理。醫療廢棄物由全市環保部門統一收集進行特殊處理，不會對周圍環境造成污染。

十、醫院的通訊、供電、上下水道、消防設施情況：

醫院的通訊通過電信部門的固定程控電話、手機及內部電話網進行對外和對內聯絡；供電系統擬設專線雙路供電，同時自備發電機組能滿足外電停電時臨床用電需要；上下水道采用符合醫院建筑標準要求的管道鋪設，由自來水公司統一供水。并在樓頂設備用水池，以防自來水停水時臨床應急用水。消防設施按醫院建筑消防標準設置，由消防部門驗收合格方可使用。

資方式為企業內部投資。投資金額為3000萬元，注冊資金1500萬元。

十二、項目投資預算：為3000萬元，目前已完成投資額2000萬元，占預算的三分之二。

十三、擬設醫院開業后五年內的成本效益預測分析：

項目計劃于2006年底開張營業，開業第一年開放床位150張。預計年門診量約7萬人次，住院率50％以上，住院人數約2500人次，完成總產值l300萬元左右。其中廣西水電工程局職工醫療費約500萬元，當地群眾醫療費約800萬元。隨著良慶區的不斷發展，大沙田及其周邊人口將越來越多。第二年當地年門診量約8萬人次，住院率60％，住院人數約3500人次；爭取局內醫療費用600萬元，預計總產值可達l800萬元，毛利潤800萬元，職工200人，職工年平均工資20000元計算，工資成本約400萬元，凈利潤400萬元。第三年，住院大樓建成使用，開放床位300張，年門診量約9萬人次，住院率按40％，住院人次約4500人，人均住院費用3000元，局內醫療按600萬元計算。總產值2400萬元，毛利潤1200萬元。職工250人，年人均工資25000元，工資成本約625萬元，凈利潤575萬元。第四年以后，每年總收入突破3000萬元，扣除各種成本支出，凈利潤突破1000萬元。這樣預計開業五年，將可收回全部投資。而投入的固定資本仍能保值增值，隨著業務發展，第五年再投入l000萬元，主要是完善部分基礎設施及增添部分醫療設備，隨著南寧市的發展和人民生活水平的提高，如經營得好，醫院每年的業務收入將可達5000萬元以上，其利潤是很可觀的。如有能力向專科方向發展，醫院將有更大的作為。

廣西××工程醫院（公章）。

二oo七年六月十八日。

醫療機構設置申請書

法人代表：xxx。

身份證號碼：452731196601016014。

醫院現址：廣西××縣城南。

廣西××工程醫院是隸屬于廣西××工程局的一所企業職工醫院，始建于1958年。

(一)申請單位基本情況津水電站的建設期間。幾十年來，隨著廣西水電建設的開發，輾轉奔波于醫院是一所綜合性醫院。床位定編l50張。現有職工l50人，衛技人員ll6人，其中副高級職稱8人，中級職稱55人。醫院科室設置齊全，設有廣西各個水電施工工地上，l976年，伴隨著廣西××水電站的開工建設，職工醫院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現今的河池市××縣城南橋頭。

廣西××工程醫院內科、兒科、外科、婦產科等臨床科室。醫技、功能科室8個。

多年來，醫院充分利用和發揮醫療技術、醫療設備的綜合優勢，為廣西水電事業的蓬勃發展以及周邊群眾的身體健康作出了應有的貢獻。近幾年來，職工醫院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產值在700萬元左右。

1999年通過評審取得“愛嬰醫院”稱號，2000年通過評審獲得二級乙等醫院資格。2006年通過了第一周期“醫院管理年"的評審。

(二)醫療技術水平。

內兒科開展臨床常見病、多發病診療工作，對內兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術水平。

外科開展的手術項目：l、顱腦外傷、腦出血手術治療、顱內血腫微創手術。2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術。3、肝腫瘤、肝葉切除手術、膽囊切除、膽總管切除手術。4、胃大切、胃癌手術治療，乳腺癌、結腸腫瘤手術。5、腎臟切除術、輸尿管結石手術、前列腺手術、膀胱腫瘤手術、膀胱結石液電碎石術。6、四肢骨折、關節損傷手術治療，重大骨科手術、腰椎間盤突出癥手術、脊柱骨折固定術。以及二級綜合醫院所開展的常見手術治療項目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。

婦產科開展盆腔膿腫手術、子宮全切術、卵巢腫瘤手術、子宮脫垂手術，外陰腫物切除術和各種計劃生育手術、宮外孕手術，剖宮產等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進行無痛人流術等。

(三)主要醫療設備。

醫院目前擁有的主要醫療設備如下：

美國產ct機1臺。

500max線機l臺。

300max線機l臺。

自動洗片機1臺。

日本ma-4210型電腦尿液10項自動分析儀l臺。

日本東亞f-820型自動血細胞計數儀1臺。

意大利產科尼780型半自動生化分析儀1臺。

美國il-501型na+/k+分析儀1臺。

丹麥產mk3型全自動酶標儀1臺。

丹麥產wellwash4型自動洗板機l臺。

r80a型血液流變學(血粘度儀)1臺。

tm8803型多功能血液流變學測定儀1臺。

lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺。

tg328a分析天平l臺。

美國百勝b型超聲診斷儀1臺.

韓國麥迪遜b型超聲診斷儀1臺。

日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺。

b超定位體外振波碎石儀1臺。

24小時動態心電圖機1套。

六導聯心電圖機1臺。

十二導聯心電圖機1臺。

纖維胃鏡2臺。

電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺。

一次性材料毀型機l臺。

將本文的word文檔下載到電腦，方便收藏和打印。

設置醫療機構申請書

申請單位：

申請日期：

息烽縣新型農村合作醫療管理中心印制。

填表說明。

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。

三、機構類型為：醫院、鄉鎮衛生院、門診部、診所、衛生所、其它。

四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫療機構執業許可證副本及復印件。

2、醫療收費許可證副本及復印件;。

4、內部管理各項規章制度;。

5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單;。

6、上一年度衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;。

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供盤片);。

8、房契或租房協議及復印件(醫院除外);。

醫療機構設置申請書

總論作為可行性研究報告的首要部分，要綜合敘述研究報告中各部分的主要問題和研究結論，并對項目的可行與否提出最終建議，為可行性研究的審批提供方便。

(一)項目名稱。

(二)項目承辦單位。

(三)可行性研究工作承擔單位。

北京華經縱橫咨詢有限公司。

(四)項目可行性研究依據。

本項目可行性研究報告編制依據如下：

1.《中華人民共和國公司法》;。

2.《中華人民共和國行政許可法》;。

3.《國務院關于投資體制改革的決定》國發(2004)20號;。

4.《產業結構調整目錄2011版》;。

5.《國民經濟和社會發展第十二個五年發展規劃》;。

6.《建設項目經濟評價方法與參數(第三版)》，國家發展與改革委員會2006。

年審核批準施行;。

7.《投資項目可行性研究指南》，國家發展與改革委員會2002年。

8.企業投資決議;。

9.……;。

10.地方出臺的相關投資法律法規等。

(五)項目建設內容、規模、目標。

(六)項目建設地點。

在可行性研究中，對項目的產品銷售、原料供應、政策保障、技術方案、資金總額及籌措、項目的財務效益和國民經濟、社會效益等重大問題，都應得出明確的結論，主要包括：

(一)項目產品市場前景。

(二)項目原料供應問題。

(三)項目政策保障問題。

(四)項目資金保障問題。

(五)項目組織保障問題。

(六)項目技術保障問題。

(七)項目人力保障問題。

(七)項目風險控制問題。

(八)項目財務效益結論。

(九)項目社會效益結論。

(十)項目可行性綜合評價。

三、主要技術經濟指標表。

在總論部分中，可將研究報告中各部分的主要技術經濟指標匯總，列出主要技術經濟指標表，使審批和決策者對項目作全貌了解。

表1技術經濟指標匯總表。

序號。

名稱。

單位。

數值。

1

項目投入總資金。

萬元。

24569.00。

1.1。

固定資產建設投資。

萬元。

17198.30。

1.2。

流動資金。

萬元。

7370.70。

2

項目總投資。

萬元。

19409.51。

2.1。

固定資產建設投資。

萬元。

17198.30。

2.2。

鋪底流動資金。

萬元。

2211.21。

3

年營業收入（正常年份）。

萬元。

41767.30。

4

年總成本費用（正常年份）。

萬元。

27148.75。

5

年經營成本（正常年份）。

萬元。

25060.38。

6

年增值稅（正常年份）。

萬元。

3177.45。

7

年銷售稅金及附加（正常年份）。

萬元。

317.74。

8

年利潤總額（正常年份）。

萬元。

14618.56。

9

所得稅（正常年份）。

萬元。

3654.64。

10。

年稅后利潤（正常年份）。

萬元。

10963.92。

11。

投資利潤率。

%

75.32。

12。

投資利稅率。

%

86.61。

13。

資本金投資利潤率。

%

97.91。

14。

資本金投資利稅率。

%

112.97。

15。

銷售利潤率。

%

56.49。

16。

稅后財務內部收益率（全部投資）。

%

20.90。

17。

稅前財務內部收益率（全部投資）。

%

31.35。

18。

稅后財務凈現值fnpv（i=8%）。

萬元。

8599.15。

19。

稅前財務凈現值fnpv（i=8%）。

萬元。

11056.05。

20。

稅后投資回收期。

年

4.46。

21。

稅前投資回收期。

年

3.72。

22。

盈虧平衡點（生產能力利用率）。

%

35.43。

四、存在的問題及建議。

對可行性研究中提出的項目的主要問題進行說明并提出解決的建議。

1.項目總投資來源及投入問題。

項目總投資主要來自項目發起公司自籌資金，按照計劃在2012年3月份前完成項目申報審批工作。預計項目總投資資金到位時間在2011年4月底。整個項目建設期內，主要完成項目可研報告編制、項目備案、土建及配套工程、人員招聘及培訓、設備簽約、設備生產、設備運行及驗收等工作。

項目發起公司擬設立專項資金賬戶用于項目建設用資金的管理工作。對于資金不足部分則以銀行貸款、設備融資，合作，租賃等多種方式解決。

2.項目原料供應及使用問題。

項目產品的原料目前在市場上供應充足，可以實現就近采購。項目本著生產優質產品、創造一流品牌的理念，對原材料環節進行嚴格把關，對原料供應商進行優選，保證生產順利進行。

3.項目技術先進性問題。

項目生產本著高起點、高標準的準則，擬采購先進技術工藝設備，引進先進生產管理經驗，對生產技術員工進行專業化培訓，保證生產高效、工藝先進、產品質量達標。

這一部分主要應說明項目發起的背景、投資的必要性、投資理由及項目開展的支撐性條件等等。

(二)國家產業規劃或地方產業規劃。

我國非常中國醫療機構設置領域的發展，國家和地方在最近幾年有關該領域的政策力度明顯加強，突出表現在如下幾個方面：

(1)穩定國內外市場;。

(2)提高自主創新能力;。

(3)加快實施技術改造;。

(4)淘汰落后產能;。

(5)優化區域布局;。

(6)完善服務體系;。

(7)加快自主品牌建設;。

(8)提升企業競爭實力。

(三)項目發起人以及發起緣由。

……。

(一)……。

(二)……。

(三)……。

(四)……。

(一)經濟可行性。

(二)政策可行性。

(三)技術可行性。

本項目建設堅持高起點、高標準方案，為保證工藝先進性，關鍵設備引進國外廠商，其他輔助設備從國內廠商中優選。該公司始建于1998年，2001年改制為股份有限公司，經過多年的技術改造和生產實踐，公司創造出一流的醫療機構設置工藝和先進的管理技術，完全能夠按照行業標準進行生產和檢測，其新技術方案的引入，將有效保證本項目順利開展。

(四)模式可行性。

醫療機構設置項目實施由項目發起公司自行組織，引進先進生產設備，土建工程由公司自主組織建設。項目建成后，項目運作由該公司全資注冊子公司主導，項目產品面向國內、國際兩個市場。目前，國內外市場發展均較為迅速，市場空間放量速度加快，市場需求強勁，可以保證產品有效銷售。

(五)組織和人力資源可行性。

市場分析在可行性研究中的`重要地位在于，任何一個項目，其生產規模的確定、技術的選擇、投資估算甚至廠址的選擇，都必須在對市場需求情況有了充分了解以后才能決定。而且市場分析的結果，還可以決定產品的價格、銷售收入，最終影響到項目的盈利性和可行性。在可行性研究報告中，要詳細研究當前市場現狀，以此作為后期決策的依據。

市場預測是市場調查在時間上和空間上的延續，是利用市場調查所得到的信息資料，根據市場信息資料分析報告的結論，對本項目產品未來市場需求量及相關因素所進行的定量與定性的判斷與分析。在可行性研究工作中，市場預測的結論是制訂產品方案，確定項目建設規模所必須的依據。

(一)工藝設備選型。

(二)工藝說明。

(三)工藝流程。

(一)營銷戰略規劃。

(二)營銷模式。

在商品經濟環境中，企業要根據市場情況，制定合格的銷售模式，爭取擴大市場份額，穩定銷售價格，提高產品競爭能力。因此，在可行性研究中，要對市場營銷模式進行研究。

1、投資者分成。

2、企業自銷。

3、國家部分收購。

4、經銷人情況分析。

(三)促銷策略。

……。

本項目位于江蘇經濟開發區，下圖為該園區規劃：

項目運作立當地，面向國內、國際兩個市場，項目建設地交通運輸條件優越，目前已形成鐵路、公路、航空等立體方式的交通運輸網。公路四通八達，境內有3條國道、2條省道，高速公路建設步伐進一步加快，將進一步改善當地的公路運輸條件，逐漸優化的交通條件有利于項目產品銷售物流環節效率的提升，使得產品能夠及時投放到銷售目標市場。

文檔為doc格式。

設置醫療機構申請書

法人代表：xxx。

身份證號碼：230xxxxxxxxxxxx。

醫院現址：xx市xx區xx大街xx號。

xx市中醫醫院是xx市唯一一所集醫療、教學、科研、急救、預防和康復為一體的國家三級甲等中醫醫院，全國百所示范中醫醫院。始建于1984年。

申請單位基本情況：xx市中醫醫院位于xx市友誼大街35號，是xx市惟一。

一所集中醫治療、教學、科研、急救、預防和康復為一體的國家三級甲等中醫醫院，全國百所示范中醫醫院。開設病床320張，衛生技術人員334人，副高職以上衛生技術人員112人，省名中醫3個，設有11個病區、20個臨床科室、6個醫技科室，有七個省、市級重點專科、專病，有介入治療和肛腸病2個研究所、一個針灸按摩技能培訓學校。

多年來，醫院充分利用和發揮醫療技術、醫療設備的綜合優勢，為xx市及周邊群眾的身體健康作出了應有的貢獻。2006年通過了第一周期“醫院管理年”的評審。2007年我院被省中醫管理局評為“省級名優中醫院”。

(二)醫療技術水平。

傳統的中醫藥學，輔以現代化的診療手段，使傳統中醫如虎添翼。醫院始終遵循“發揮中醫藥特色”的建院方針，大力加強專科、專病、專藥建設，能運用中醫中藥較好地治療心腦血管疾病、周圍血管病、糖尿病、不孕癥、小兒病毒性心肌炎、肛腸病等;能開展旋骼深靜脈骨瓣移植、保膽取石等較大的外科手術;介入療法治療各種腫瘤、囊腫、腰間盤突出癥等在全市及省內形成了較大的影響。醫院具有一定規模的制劑室，可生產11個劑型、44個品種的自制藥品，引進了全國第一質量的“同仁堂”中草藥，為患者提供全方位的`中藥服務。

(三)醫療設備。

醫院現有美國皮克公司生產的iq全身雙螺旋ct、美國800毫安大型數字x線機、8500gp彩色多普勒超聲血流顯像儀、4040型經顱多普勒、體外震波碎石機、多功能射頻治療儀、電子內窺鏡、全自動生化分析儀、ccu病房監護系統等一批價值1200余萬元的先進診療設備。患者從入院到出院全部實行微機管理。

二、擬設醫院所在城區人口、經濟和社會發展概況。

擬設醫院位于xx市薩爾圖區保健路8號。所處位置是xx新區、高新產業開發區和新村的結合部。人口相對密集，預計人口達到30萬人。交通便利，可連續東風新村及周邊廣大地區。醫院的中醫特色、人才、設備、設施優勢將有廣闊的施展空間。

三、擬設醫院所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析。

xx新區為新建小區，目前還沒有一家較具規模的醫療機構，無法滿足當地群眾對醫療服務的需求。擬設醫院座落在xx新區，正是以中醫優勢資源填補xx新區醫療衛生資源的空缺。同時xx新區的經濟、人口及公共事業正發展時期，急需醫療服務。

四、擬設醫院名稱、選址、功能、任務、服務半徑。

名稱：xx市中醫醫院。

選址：xx市xx區xx路xx號。

功能：是以臨床醫療服務為主，兼有疾病預防保健、科研、教學等功能。

任務：是以為xx新區區的干部職工和社會群眾提供臨床醫療、預防保健、急診救助服務，為社會流動人口服務。同時根據當地衛生行政部門要求，參與突發公共衛生事件的醫療救助。

服務半徑是以xx新區為、開發區、東風新村中心，向xx所屬其他區域及周邊市縣輻射。

五、擬設醫院的服務方式、時間、診療科目和床位編制。

服務方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區醫療、急救出診、家庭病床為輔。

服務時間是24小時開診。

診療科目包括：內科、外科、婦產科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫學科、康復醫學科、中醫科及麻醉、檢驗、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協助診斷治療科室。

床位編制500張。

六、擬設醫院的組織機構、人員配備。

組織機構：包括職能管理部門、臨床科室和醫技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財務科、醫務科、護理部、質控科、感控科;臨床科室含內科、外科、兒科、婦產科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫學科、康復醫學科、中醫科;醫技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗、病理、血庫、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應室、圖書病案室等協助診斷治療科室;后勤輔助科室含器械科、總務科、保衛科等科室。

醫院的人員配備：達到三級家等中醫院的人員配備要求，全院職工人，其中衛技人員人，具有副高級以上職稱人員人以上，中級職稱人員人以上。

七、擬設醫院的儀器和設備配備：在醫院原有醫療設備的基礎上，增添和更新部分醫療設備，達到三級家等中醫醫院的設備配備要求，滿足臨床醫療的需要。主要大型設備包括購置新型ct機、500-800毫安x光機、彩色b超、醫學檢驗設備、電子胃鏡、中心供氧系統、信息管理系統、醫學急救設備、救護車等。

八、擬設醫院與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響。

我院將與周邊醫療機構進行密切的業務聯系和技術協作，友好合作，公平競爭，共同為本地區群眾健康服務，搞好本地區的社區醫療服務。

九、擬設醫院的污水、污物、糞便處理。

生活污水排放至醫院院區內的污水水處理站，經二級生化處理，符合醫院污水排放標準后，排至市政污水管道，不會對周圍環境造成污染。生活垃圾統一由xx市環衛車送垃圾處理場處理。醫療廢棄物按國家統一規定送交集中處理廠，統一處理。不會對周圍環境造成污染。

十、醫院的通訊、供電、上下水道、消防設施情況：

醫院的通訊通過電信部門的固定程控電話、手機及內部電話網進行對外和對內聯絡;供電系統擬設專線雙路供電，同時自備發電機組能滿足外電停電時臨床用電需要;上下水道采用符合醫院建筑標準要求的管道鋪設，由自來水公司統一供水。并在樓頂設備用水池，以防自來水停水時臨床應急用水。消防設施按醫院建筑消防標準設置，由消防部門驗收合格方可使用。

文檔為doc格式。

設置醫療機構申請書

尊敬的縣衛生局領導：

你們好！

我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

此致

敬禮

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

設置醫療機構申請書

___衛生局：

本人擬于___(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置__科個體診所，自籌資金總額__萬元，其中注冊資金__萬元;設置診所執業地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業務用房面積__平方，米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現有從業人員__名，具備___專業技術資格、本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理、以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

申請人(簽章)：

醫療機構設置申請書

1、基本情況：

申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫師級別執業醫師，職稱醫師，執業類別：口腔，專業口腔科。

身份證號碼：××××××××××××××××××。

選址：××市×××街×××號。擬設機構名稱×××牙科診所，服務方式門診服務。

2、擬設醫療機構法定代表人（負責人）個人專業履歷：

從2001年5月起在×××老年醫院口腔科工作，現已辭去該醫院工作，自行開辦牙科診所。

3、所在地周圍人口概況、醫療機構（醫院、社區衛生服務機構、診所）分布情況，醫療服務需要分析。

所選地點周圍住宅小區居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內無國有醫院和社區衛生服務中心，100米內無社區衛生服務站，只有中醫門診部1家。居民口腔常見病，多發病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫療及預防保健服務有較強烈的需求。本人認為在此開設一家口腔診所是可行的。

4、醫療機構功能、服務半徑與周圍其他醫療機構的關系和影響：本診所開設后可為周圍500米范圍內的居民和流動人口提供基本的口腔醫療服務，可作為國有醫療機構、社區衛生服務機構診療工作的必要補充。

5、擬設醫療機構儀器、設備配備情況：

按《醫療機構基本標準》的要求及內科診療常規技術的要求配備：光。

固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備、氧氣瓶、開口器等急救設備等。

6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預計投入約8萬元，其中固定資產（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元。可提供銀行出具的存款證明。

7、擬設醫療機構人員情況（包括醫師、護士、檢驗、藥劑人員）：

設置單位（簽章）：××牙科診所。

申請設置人：×××申請日期：年月日

×××衛生局：

本單位（本人）符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定，現已選好執業地址，選址情況報告如下：

擬設置醫療機構名稱：×××牙科診所；擬設置醫療機構地址：××××街××號。一、機構選址的依據：

《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定以及《×××醫療機構設置條件》的要求，符合×××醫療機構設置規劃。

二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

距離本地址500米內無國有醫院和社區衛生服務中心，200米內無衛生院，100米內無社區衛生服務站。本診所設置后可以作為公立醫療機構的補充，為周邊居民提供基本的內科診療服務。

三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位布局的關系：

相鄰25米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位，符合衛生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。

報告單位（簽章）：×××牙科診所報告人：×××。

報告日期：2011年12月26日

設置醫療機構申請書

尊敬的'衛生局領導：

你們好!

我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20__年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2、為新農合參與者提供優質咨詢服務。

3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

5、對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請。

申請單位：

個體醫療機構申請書

xx年-20xx年是實現“十一五”規劃的關鍵之年，對實現和諧社會發展、全面建設小康社會，做好我區全年的醫療工作具有重要意義。本人的個體中醫診所在市衛生局及區衛生局的正確領導和關心支持下，認真學習貫徹“十七大”精神，高舉“鄧小平理論旗幟”，堅持以“三個代表”重要思想為指導，緊緊圍繞為人民服務的精神，扎實做好診所的各項工作，積極參加衛生部門的各種崗位培訓，努力發揚中醫中藥的特長，為地區的衛生事業作出了貢獻，現具體工作總結如下。

一、加強思想教育，提高服務質量。

在市區衛生局及有關部門的領導下，積極參加各種衛生系統政治思想教育，認真學習貫徹“十七大”精神，高舉“鄧小平理論旗幟”，堅持以“三個代表”重要思想為指導。認真學習執業醫師法的有關內容，高度重視個體醫療在醫療活動中出現的醫療糾紛問題，按醫師法的規定的范圍進行行醫，不超范圍行醫。全面按照市區衛生局的精神進行各項工作。在工作中視患者為親人，急患者所急，想患者所想，全心全意為患者服務。xx年-20xx年救治患者達千人，無一例醫療糾紛發生，并且受到患者的一致好評，使患者就診量在不斷增加。

二、加強中醫理論學習工作，充分發揮中醫服務作用。

自己在工作中，不斷的研究中醫學理論，并且與實踐相結合。在近40年的醫療工作中，中醫強調的是要達到內部肌體功能的自身協調平衡，增強免疫力，削弱和排除致病的不利因素。激活有利的內因，調解平衡狀態，消除疾病，保持健康。本人能夠很好運用中醫為廣大患者服務，充分挖掘和發揮中醫藥“簡、便、驗、廉”的特色與優勢，努力為群眾提供優質的醫療服務。在治療慢性疾病中充分發揮了中醫的特色，治愈患者達數百人。并在工作中也感到了中醫的博大精深，自己深深的體會要為患者更好的服務就要不斷的加強醫療理論的學習。

三、加強繼續教育工作，嚴格依法行醫。

本人持證上崗，按執業范圍行醫，并根據繼續教育相關規定及要求，執業醫師執業范圍管理辦發，本人定期參加呼倫貝爾市，滿洲里市舉辦的各項培訓工作。xx年-20xx年在市醫院，防疫站等會議室，學習了肺結核、乙肝，非典，手足口病，愛滋病，鼠疫等傳染病的防治管理辦法及醫藥管理質量的報告。培訓工作取得了良好效果，診斷治療水平得到了提高。

xx年月9月13至xx年年9月16日，由區衛生局、區防疫站4人組成的醫療檢查小組，對全區個體醫療診所進行了全面檢查，檢查中發現的主要問題：一是個體醫療診所醫藥處方填寫不完善。二是對中醫診所的藥品進行質量檢查。三是中藥飲片質量把關不嚴。通過檢查，有效地促進了中藥飲片的管理，和處方填寫的不足，使區個體醫療診所在管理方面及藥品質量當中得到了提升。本診所發現的問題，即時整改，杜絕一切隱患。

本診所還存在不足，房屋布局不合理，中醫和中醫藥知識的宣傳不足，今后在工作中，大力推動傳統中醫的健康發展，并且為廣大患者提供質量好，價低廉的醫療服務，爭創合格優秀的個體診所。

醫療機構執業申請書

柳林縣衛生局：

本單位的醫療機構執業許可證即將到期，現申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫療機構申請書

上級領導：

設置單位（人）：________（章）

________年____月____日

填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；

2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；

3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；

4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；

5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；

6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；

8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；

9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；

10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；

11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；

12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。

申請：xxx

時間:20xx年xx月xx日

醫療機構申請書

尊敬的縣衛生局領導：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生宋成燕，身份證號5227，中專文化程度，199年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫20xx年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

簽名：

日期：年月日

定點醫療機構申請書

尊敬的衛生局領導：

你們好!

我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。

其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的'計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

（1）積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

（2）為新農合參與者提供優質咨詢服務。

（3）對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

（4）不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

（5）對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫療機構換證申請書

廣東省國土資源廳：

我測繪隊系饒平縣國土資源局下屬事業單位，成立于20xx年，測繪資質為丁級。自成立以來，我隊致力于服務本地區國土資源管理工作，并為饒平縣進港公路、饒平縣縣城污水處理廠、饒平縣黃岡城西工業片區、潮州市徑南產業轉移工業園區等地方工程建設項目承擔大量的測繪任務。

經過十多年的發展，我隊已發展成一支擁有一定技術實力、工作經驗豐富、充滿活力的測繪從業隊伍，現有職工人員7名，電腦2臺，測繪、制圖設備2臺（套），專業軟件3套，汽車1部，具備了進行地形、地籍測量，工程測量、控制測量的軟硬件條件，測繪作業的全過程也實現了數字化。另外，我隊在日常開展測繪生產中，能夠嚴格執行國家頒布的各項測繪規范及行業規范，能堅持按照現有測繪資格規定的業務范圍承接業務，平常狠抓科學管理，有一套比較完善的質量監督體系和和檔案管理保密制度，對測繪產品重視后續服務，若干年來我隊向用戶提交的測繪產品都有著良好的質量保證。為以后更好地開展測繪業務，服務社會，特向貴廳申請辦理測繪資質復審換證事項。

特此報告！

此致

敬禮

申請單位：

二oxx年九月二十八日。

醫療機構換證申請書

松江區水務局：我司自建成投產以來，積極倡導安全生產、綠色生產，不僅嚴把生產質量關，同時注重環境保護，踐行環境保護責任，確保污水排放達標，杜絕環境污染。

現由于松江區水務局頒發的《排水許可證》已到換證要求準備時間，為遵守相關排水許可要求，從而更好的安排企業生產，提高生產效率，上海生農生化制品有限公司現特向松江區水務局提出換發《排水許可證》申請報告，從而繼續獲得排水許可資格。

特此申請。

申請人：xxx。

時間：xxxx年xx月xx日。