質量月活動可以激勵員工的創新和積極性，提高企業的市場競爭力。通過質量月活動，很多企業實現了質量的飛躍，下面是他們的成功之路。

醫療質量管理改進方案

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，將我院打造成“專科、敬業、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

（一）一級管理部門：醫院醫療質量管理委員會，包括：院長和醫療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。

（二）二級管理部門：各分管院長。

（三）三級管理部門：相關職能科室。醫務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。

（四）四級管理部門：各科室負責人及科室醫療質量控制員。

其職責分述如下：

（一）一級管理部門職責：

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。

（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責：

（1）接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題。

（3）抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

3、醫院感染管理委員會職責：

（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

（3）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

（4）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

（5）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

（1）根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規范。

（2）審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。

（3）審核醫院各級護理崗位職責。

（4）確定醫院護理質量考核標準及實施方案。

（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。

5、藥事管理委員會職責：

（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。

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醫療質量管理改進方案

通過醫療安全專項整頓活動的開展，在我院廣大醫務人員中進一步強化全心全意為人民服務的宗旨，牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，始終堅持正確的辦院方向，把追求社會效益貫穿于醫療服務和醫院管理的始終；增強醫院管理人員和醫務人員職業道德、職業紀律和職業責任意識，樹立良好的醫德醫風；努力解決當前醫院管理特別是醫療質量管理中存在的突出矛盾和問題；促進我院進一步建立健全規章制度，完善組織管理結構，改善服務態度，規范服務行為，提高醫療質量，確保醫療安全，有效防范醫療安全事件的發生。

（一）廣泛開展宣傳教育，著力提高質量意識。

加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關技能培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識；要加大對相關科室主要負責人、質量安全管理責任人和全體工作人員的管理、教育力度，強化質量安全意識，提高質量管理理論水平和實際操作能力。

圍繞醫療安全專項整頓活動主題，組織開展多種形式的宣傳活動。采取現場講座、網絡視頻等多種宣傳、培訓形式，宣傳開展醫療質量管理專項整治活動的意義，宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，著力營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

（二）認真排查安全隱患，切實解決突出問題。

各科室要針對科室醫療質量和安全工作中的重點和薄弱環節，進行深入的自查，提出整改意見、措施并逐一落實；各職能部門要對各科室醫療質量和醫療安全工作中的重點和薄弱環節開展全面檢查，及時查找和發現問題，認真分析原因，建立解決問題的長效機制。針對部分醫務人員服務宗旨淡薄，醫療安全責任意識不強，執業行為不規范，規章制度特別是醫療核心制度落實不夠，醫療技術準入管理不嚴，院感控制不力等問題。采取有力措施，認真加以解決。對自查、督查中發現的問題，加大整改力度，不斷持續改進，要做到整改事項落實、整改措施落實、整改責任落實、整改時限落實、整改效果落實。

（三）全面貫徹衛生法規，堅決落實核心制度。

組織全院醫務人員認真學習和貫徹《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《醫院感染管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律、法規、規章和文件精神，不斷提高醫務人員的法律意識和責任意識，建立健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診首問負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、校驗查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度等。要采取考試、演練、檢查等多種措施保證各項制度和人員崗位責任落實到位。

（四）建立完善報告制度，加大行業監管力度。

建立完善醫療質量和醫療安全事件報告制度，增強醫療質量和醫療安全事件分析、預警和處理能力；要嚴格執行醫院《醫療質量和醫療安全事件的應急處置預案》，出現醫療質量和醫療安全事件后，要及時分析查找原因，采取有效干預措施，并按照規定及時向衛生行政部門報告。建立醫療質量和醫療安全責任制和責任追究制，對因領導不力、管理不嚴發生嚴重醫療質量和醫療安全事件的要依法依規進行處，并對相關責任人進行嚴肅處理。

（一）宣傳發動階段（1月20日—1月25日）。

積極組織廣大醫務人員學習醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范、常規，加大“三基三嚴”培訓力度。通過學習討論，提高思想認識。

（二）自查自糾階段（1月26日—2月10日）。

按照通知要求，對照醫療管理法。

醫院質量管理控制方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，不斷提高醫院管理水平，建立健全醫療質量管理控制體系，促進醫療質量持續改進，根據衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》、《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)》等相關要求，結合我院實際，制定本方案。

一、建立健全醫療質量管理體系和相關制度(一)醫療質量管理體系。

實行醫療質量管理委員會領導下的三級醫療質量管理體系，進一步明確醫療質量管理體系中“決策、控制與執行”三個層次的功能與職責，有效地促進醫療質量的持續提高。

醫院醫療質量管理委員會由院領導、職能部門領導和科室主任組成，院長任主任。其職責如下：

（1）全面負責醫院醫療、護理工作質量的監測、控制和管理；

（4）定期對醫院醫療質量問題進行討論分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

2、醫院醫務部。

（3）每月向醫院提供醫療質量量化考核結果，納入科室綜合目標，與績效考核掛鉤。（4）定期反饋醫療質量信息。

科室醫療質量控制小組由科主任、護士長、質控醫師及其他相關人員組成，科主任是科室醫療質量的第一責任者。具體職責如下：

（3）定期組織科室醫務人員學習醫療、護理常規，強化質量與安全意識；

（4）定期組織科室醫療質量管理小組會議，討論分析科室質量問題，制定整改措施；

1、住院死亡類指標：死亡病例數。

3、醫院感染類指標：醫院感染發生例次。

6、合理用藥指標：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術預防用抗菌藥物比率。

1、完善覆蓋醫療全過程的醫療質量管理制度；

2、規范各專業的臨床技術操作規程、臨床診療指南；

3、完善醫療技術管理制度，加強新技術準入與風險管理。

4、建立醫療技術意外損害處置預案和醫療技術風險預警機制。

二、完善醫療質量考核評價體系。

實行院科二級醫療質量考核評價體系。院級醫療質量考核部門為醫務、護理、院感等相關職能部門，考核對象為各臨床醫技科室。各科室質控小組對本科室醫療質量進行自查評價，并對科室成員進行考核，形成“醫療質量考核部門——各科室質控小組”為層級的醫療質量考核體系。

院級醫療質量考核內容主要包括：診療質量、病歷質量、護理質量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質量等，考核指標詳見《科室綜合目標達成明細》。醫療質量考核結果與科室績效、年終評優等掛鉤。

醫療質量監管部門按季度、統計各類醫療質量監測指標，統計分析醫院醫療質量與安全的總體情況。根據醫院醫療質量與安全管理目標，將醫院醫療質量與安全的薄弱環節設置為考核指標，納入每醫療質量考核內容，強化醫療質量持續改進。

（二）醫療制度與“三基”培訓開展醫療制度規范和“三基”知識的培訓、考核與督察，不斷強化醫務人員醫療質量與安全意識，規范臨床醫療行為，防范醫療風險。

（三）重點部門和關鍵環節管理。

制定和完善重點部門和關鍵環節的管理標準和措施，不斷加強急診室、手術室、血液透析室、導管室、產房、重癥病房等重點部門的規范化管理，強化醫務人員對急危重癥患者、圍手術期患者、輸血和抗菌藥物應用、有創診療操作等關鍵環節的安全意識。

制定和完善各類突發事件應急預案，優化突發事件處理流程，提高醫院整體應急能力。加強急診管理，保障急診設備及藥品處于備用完好狀態，完善急救技能培訓及演練機制，提高危重病人搶救成功率。

（五）醫療技術管理。

嚴格按照相關法律、法規開展醫療技術服務。實行醫療技術分級、分類管理，對高風險技術操作實行授權管理，對新技術、新項目實行準入與風險管理，建立醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，有效地防范、控制醫療風險，保障醫療安全。

（六）患者安全管理。

嚴格執行查對制度、手術安全核查、危急值及不良事件報告等制度，嚴格執行手衛生規范，加強特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發生，保障醫療安全。加強患者健康知識教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫療安全，協助患者理解和選擇診療方案，鼓勵患者參與醫療安全活動。

落實醫院感染的相關規章制度，將醫院感染的防控貫徹于所有醫療服務中。開展院感知識培訓，加強手衛生依從性監管，強化醫務人員院感防控意識；開展目標性監測，降低醫院感染風險；加強多重耐藥菌管理，完善細菌耐藥監測及預警機制，指導臨床合理使用抗菌藥物；落實醫院消毒與隔離工作制度；監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢，改進診療流程。

根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。落實臨床用血管理制度，規范臨床用血管理流程，加強輸血質量監控，保障用血安全。加強輸血知識培訓及臨床用血考核，促進臨床合理用血。

深化病歷質量控制管理，堅持嚴格終末質量把關和適度獎懲的原則，將院級質控和科室質控有效的結合起來。強調終末質量的同時，采取一系列措施提升環節質量，如：加大病歷書寫培訓力度，對病歷書寫時限進行剛性管控，加強運行病歷的檢查考核力度等。

（十二）臨床路徑與單病種管理。

推進臨床路徑與單病種質量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求,并建立臨床路徑統計工作制度,對路徑實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質量管理。

四、監督醫療質量持續改進過程。

（一）醫療質量考核部門每月對全院醫療質量進行考核評價，將檢查中發現的突出問題列為持續改進的對象，對其進行重點督查。

（二）科室質控小組根據每月科室醫療質量考核結果，制定醫療質量持續改進計劃，定期對科室存在的突出問題進行檢查。

（三）醫療質量監管部門每季度通報醫療質量指標監測情況，統計分析監測結果，提出針對突出問題的持續改進措施。

（四）醫院醫療質量管理委員會每半年組織召開專題會議，研究醫院質量和安全管理工作，分析醫院質量和安全中存在的問題，為醫院制定下階段的總體質量管理目標和計劃提供依據。

衛生院醫療質量管理方案

通過完善醫療質量管理制度，建立醫療質量監管長效機制，提高醫療質量管理水平，確保我院正常、嚴謹的醫療工作環境，保障醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進我院醫療技術水平，管理水平的不斷提高和發展。

利用2年的時間，逐步推行全面醫療質量管理，建立任務明確，職責權限相互制約，協調與促進的醫療質量保障體系，使我院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

1、20xx年2月—12月：

成立我院醫療質量管理機構，配備專人負責醫療質量工作；建立健全我院醫療質量管理制度；初步探索建立醫療質量監管機制；完成單位全員醫療質量管理法律法規、制度及相關醫療規范的培訓工作。

2、20xx年1月—12月：

邀請縣衛生健康局及上級醫院專家到本院開展醫療質量管理指導；進一步優化完善醫療質量管理制度；各科室成立醫療質量監管小組；建立醫療質量監管長效機制；醫療質量管理工作初步達到法制化、制度化、標準化等。

1、成立醫療質量管理領導小組。我院設立醫療質量管理領導小組，由院長負責，以院長為組長，分管院長為副組長，其他成員為成員的領導小組。領導小組負責制定，修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由相關負責人負責組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

1、過硬執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。

2、重點對十三項核心制度的執行進行監督檢查。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

5、嚴格執行中醫、中西醫結合有關醫療技術操作規范和常規，不斷提高中醫特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫治療的適宜性、安全性、合理性。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的.醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。

4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

5、建立和完善醫、患告知制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。

6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。

1、分級管理及考核：

（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）醫務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人職稱晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

醫院醫療質量管理工作總結

一年來，在中心領導和醫療管理小組的帶領下，經過質量管理小組全體成員，各臨床科室及各位職工的共同努力，在質量管理方面取得了一定成績，現總結如下：

1、病案質量較往年明顯提高，住院病歷書寫基本達到預定目標，合格率初步統計為100%。

2、診斷和治療質量：出入院診斷符合率及術前后診斷符合率均達到預定目標。門診和住院轉診率接近控制在預定目標，未發生過無菌切口感染情況，處方合格率也基本接近預定目標。婦產科住院產婦死亡率為0，新生兒破傷風發生率為0。

1、服務態度較好，基本能穿戴工作服，持證上崗。

3、病房管理工作較往年有所改善。情節衛生工作做得較好，病房物品放置有序。

4、能嚴格執行消毒隔離制度，常規器械消毒合格率達100%，一人一針一管一消毒執行率100%。

5、能認真描繪三測單，書寫護理記錄，及時執行醫囑，技術操作規范，準確。護理五種表格書寫，護理技術操作合格率達到預定目標要求，未出現合理差錯事故。

1、能認真執行各種規章制度。

2、能認真配合各科室做好檢查項目的分析，診斷報告及時，結論準確，內容完善清楚。

3、能合理使用各種儀器、設備、器械、試劑并能嚴格管理和維修好。

4、能及時認真做好各種資料的統計工作。

1、能認真執行有關質控制度、措施。

2、能嚴格執行毒麻藥品管理方法。

3、購藥渠道正規。

4、調配處方出錯率為0。

1、服務態度有待進一步提高。

2、業務素質有待進一步加強和鞏固。

3、情節衛生工作有待進一步加強。

4、無菌觀念有待進一步加強。

5、消毒隔離制度執行有待進一步加強。

6、各科室感染工作記錄、數據有待進一步完善。

7、堅持定期召開各小組會議，管理工作有待進一步加強。

醫療質量管理方案

醫療質量和醫療安全是醫院永恒的主題，也是醫院醫務管理工作的核心，為全面推動醫院醫療質量管理，進一步規范醫療行為，不斷提高醫院醫療質量與水平，消除醫療安全隱患，減少醫療糾紛發生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。

醫務部圍繞提高醫療質量和確保醫療安全將對全院所有的臨床、醫技、門診科室進行檢查。每月確立不同的醫療質量檢查內容和重點主題，加強醫療質量重點科室、重點環節和重要崗位的管理，突出關鍵環節，狠抓薄弱環節，努力做到全院檢查同質化。現制定以下實施方案：

醫療質量質控標準：《三級綜合醫院評審標準實施細則（20xx年版）》。

病歷質控標準：住院病歷質控標準。

醫療質量質控形式：醫務部統一組織和分工，抽查各醫療區臨床科室，剩余部分科室由各區負責完成檢查。

院科兩級質控體系：醫院質量與安全管理委員會（醫務部、各區醫務辦、門診辦）、科室質量管理小組(質控員同質管部)。

醫療質量質控周期：總部和各醫療區均每月質控一次。醫療質量質控內容：臨床科室重點督導醫療管理核心制度落實，同時兼顧其余的`質控主題；麻醉（包括疼痛）、藥學、檢驗（包括輸血和病理）、醫學影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫學、高壓氧）由各專業制定督導的內容；門診部制定門急診科室督導的內容。

質控人員組成和分工：由醫務部、門診部、各區醫務辦的專職人員和科室醫療質量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學、檢驗、影像部分由各專業醫療質量檢查兼職人員組成。

質控單元：略。

質控結果：各專業檢查后由醫務部統一進行匯總，每月匯編形成醫療質量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應用專項整治簡報進行公示和發放，檢查結果與科室醫療質量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導科室限期整改。

質控人員補助：給予個人一定數額補助（100/天）或給予科室一定數額質量分補助（5-10分）或同時進行。

醫院醫療質量管理工作總結

為深入貫徹落實全國質量工作會議精神，嚴格執行《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》，接市局《關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案》和區政府辦《關于印發瀘州市龍馬潭區產品質量和食品安全專項整治行動方案的通知》后，我局領導高度重視，認真組織實施，按照我局制定印發的《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監督管理局關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案的通知》要求進行了為期4個月的專項整治，現將專項整治工作開展情況總結如下：

一是建立機構，落實責任，明確思路，制定方案。

成立了以黨組書記、局長周孝全為組長的專項整治行動領導小組，明確了職責分工，為專項整治行動的順利開展奠定了組織基礎。我局多次召開局黨組會議，專題研究部署專項整治行動方案，明確整治內容、方法和步驟，科學組織、統籌安排。制定并印發了《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監督管理局關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案的通知》。

二是廣泛宣傳，狠抓培訓。

xx年9-10月，分期分批組織全區藥品經營、醫療器械經營企業的負責人和質量管理人員近1200人次開展專項培訓，發放宣傳資料3000余份，使他們了解《特別規定》的深刻內涵、規范其經營行為。強化企業質量意識，充分調動企業主動性。自開展藥品醫療器械質量安全專項整治行動以來，我局多次組織轄區內的藥品批發企業、零售企業及在我轄區內有連鎖門店的連鎖企業召開會議，安排部署有關工作，充分發動企業，讓企業真正樹立質量第一的意識，讓其主動按照相關要求做好自查自糾工作。

三是強化監管，狠抓落實。

我局自9月份以來，對轄區內近250余家次涉藥涉械單位開展了檢查，共出動執法人員185人次，出動車輛50臺次，立案11起，涉案金8400元，沒收違法所得6000余元，罰款2.7萬余元，取締非法經營企業2家。過近4個月的整治行動，藥品的生產、經營、使用行為進一步規范，藥品市場秩序進一步好轉，藥品質量進一步保障，人民群眾的合理用藥意識進一步增強。

主要開展的工作是：

（一）以檢查實施情況為重點，規范藥品生產行為。

在藥品生產環節上，我局以藥品生產企業的質量管理責任落實情況和原輔料購入、人員資質情況、批生產記錄、質量檢驗情況為重點檢查內容，加強了對轄區內的四川寶光藥業股份有限公司、瀘州建平醫院制劑室的監管；針對檢查中發現的問題，我局分別提出了整改意見。在專項整治期間，我局共對四川寶光藥業股份有限公司開展檢查共3次，對瀘州建平醫院開展檢查2次，出動檢查人員18人次。

（二）以檢查gsp執行情況為重點，規范藥品經營行為。

在藥品流通環節上，我局以藥品經營企業執行gsp情況、企業人員資質及培訓情況及是否存在掛靠經營及超范圍經營行為為重點，加強了對轄區內的藥品經營企業的監督檢查。特別是針對“7.26”假人用狂犬病疫苗案和我局查獲的永正銷售人員無證經營藥械案，我局在加強企業采供人員管理方面提出了兩條措施：

一是固定藥品采購員負責轄區內企業之間的藥品采購工作；

二是企業將銷售人員花名冊上報我局備案。這有效地防止藥品“體外循環”和藥品采購“只認面孔，不認企業”現象。自整治行動開始以來，我局共出動檢查人員112人次，共檢查了210余家次藥品經營企業，針對監督檢查中發現的違法違規行為，按照相關法律法規的規定，要求限期予以糾正，并對其中4家藥品經營企業進行立案處理。

（三）加大對醫療器械經營企業的監管力度，規范醫療器械經營行為。

在醫療器械經營環節上，我局以經營企業是否按許可事項經營、有無擅自降低經營條件、購進渠道是否規范為檢查重點，加強對醫療器械經營企業的監管，查處違法經營醫療器械案件2件。此次整治行動，共出動執法人員15人次，共檢查醫療器械經營企業20余家次，立案查處1家。

（四）以規范醫療機構藥房管理為重點，規范藥品、醫療器械使用行為。

在藥品使用環節上，我局以藥械購進渠道、藥械購進記錄、藥品貯藏條件、藥房人員資質為重點，加強對轄區內醫療機構使用藥械的質量監管；同時為進一步規范醫療機構藥品、醫療器械使用行為，強化醫療機構藥械質量管理，我局與衛生局聯合下發了《瀘州市龍馬潭區開展創建規范藥房活動實施方案》，明確了創建的目標要求，提出了具體的實施步驟，制定了詳細的驗收標準，促使我區醫療機構藥房管理工作走上了更加科學化、規范化的軌道。此次專項整治，我局共出動執法人員46人次，共檢查醫療機構58家次，立案查處1家。

（五）強化特殊藥品的監管，規范特管藥品的銷售和使用。

在特殊藥品的監管上，我局集中人員和時間，對使用、經營特殊管理藥品單位的機構與人員、購進渠道、儲存管理及保管條件、銷售及使用管理、運輸管理、安全管理、統計報表等方面進行了全面檢查，共出動檢查人員36人次，共檢查經營企業、使用單位28家次。

（六）加強藥械廣告檢查力度，規范藥械廣告宣傳市場。

進一步整頓藥品、醫療器械廣告宣傳市場，加強廣告監測，我局加大對違法廣告的檢查力度，對不符合規定的廣告堅決繳銷。此次專項整治，共收繳違法印刷品近4000張、拆除廣告牌57個。

（七）突出重點全面開花，以點帶面樹立典型，提升我區藥械經營企業的整體形象。

為了迎接上級檢查指導，更好地提升我區藥品經營企業依法經營水平，服務水平，在前階段整治的基礎上，領導小組成員自11月22日起分組包干，確定四個區域為重點，即以選擇南光路的圣杰藥業有限公司第22門市和小市回龍灣老百姓大藥房為示范店及周邊區域，以紅星農貿市場和春雨路飲食一條街區域藥店為重點，在落實八個方面的內容上狠下功夫，并結合我區實際，搞好“五統一”，即統一上墻資料，統一服裝胸牌，統一分類管理標識，統一資料裝盒，統一標簽。到目前為止，重點區域，特別是兩個示范店的店堂店貌有很大改觀，店堂整潔衛生，無違規廣告，進貨票據裝訂規范，各項制度執行較好，上崗人員資質齊備，藥品安全意識和服務意識顯著增強。

醫院醫療質量管理工作總結

醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。xx年，我院在醫療質量服務年活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。

增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫實施了《xx市中醫病歷書寫實施細則》和評分標準，通過近一年的運行，我院住院病歷的書寫在全市中醫系統住院病歷質控檢查中，總分為全市第二位，前十名優勝病歷中我院占三位，前二名均為我院醫務人員。

服務流程是醫療機構的運行結構和方式，在不增加病房、衛技人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力，使醫院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發揮專業技術人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取做到較高的經濟效益和社會效益。

我院堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。推出各項便民措施，如收費掛號窗口聯網，減少掛號排長隊，部分專家設立專門掛號窗口，推出電話預約掛號等措施。醫技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中涌現了一批先進護士，全年評出星級護士56名，護患構筑連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實際問題，住院病人對護理工作滿意度達96%。

如何提高管理者自身素質和加強全院醫務人員的素質教育是質量管理的基礎。提高醫療質量不是單靠幾位管理者或部分醫務人員的努力可以實現的，而是需要醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；需要樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成了比、學、趕、超的良好氛圍。

醫療質量管理活動方案

根據《衛生部關于在全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動的通知》精神，制定本方案。

緊密結合深化醫藥衛生體制改革和創先爭優活動，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發點和落腳點，著力提升醫療服務水平，持續改進醫療質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，進一步解決醫療衛生服務和行業作風中存在的突出問題，保障人民群眾健康權益，推進醫改順利進行，促進社會和諧。

全國各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。衛生監督、疾病預防控制等其他衛生機構可以參照本方案，結合實際組織開展“三好一滿意”活動。

（一）改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1、普遍開展預約診療服務。全國所有三級甲等綜合醫院實行多種方式預約診療，城市社區衛生服務機構轉診預約的優先診療。到xx年底，城市社區轉診預約占門診就診量的比例達到20%，本地患者復診預約率達到50%，其中口腔科、產前檢查、術后病人復查等復診預約率達到60%。

2、優化醫院門急診環境和流程。貫徹落實《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政發〔xx〕12號），將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

3、廣泛開展便民門診服務。全國有條件的三級醫院開展雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間。鼓勵、支持三級醫院醫務人員到基層醫療衛生機構開展執業活動。

4、推廣優質護理服務。全國三級醫院全部開展優質護理服務，50%的三級甲等醫院優質護理服務覆蓋50%以上的病房，40%的地（市）級二級醫院和20%的縣級二級醫院開展優質護理服務。完善并落實專業護理人員編制和內部收入分配等政策。

5、推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。按照《衛生部辦公廳關于加強醫療質量控制中心建設推進同級醫療機構檢查結果互認工作的通知》（衛辦醫政發〔xx〕108號）要求，在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。

6、深入開展“志愿服務在醫院”活動。逐步完善志愿服務的管理制度和工作機制，積極探索適合中國國情的志愿服務新形式、新內容、新模式，促進醫患關系和諧。在醫療機構為社會搭建向患者奉獻愛心的平臺，將志愿服務引入醫療機構；同時，醫療機構要組織廣大醫務人員以志愿者身份深入基層，特別是流動人口集中生活工作的場所以及康復、養老等機構，開展公共衛生、醫療服務和健康教育等志愿服務，使人民群眾切實感受到改善醫療服務的實效。

7、建立健全醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度，認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，深入開展創建“平安醫院”活動，嚴厲打擊“醫鬧”，構建和諧醫患關系。

（二）加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

1、落實醫療質量和醫療安全的核心制度。嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》，規范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。

2、健全醫療質量管理與控制體系。貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》，推進國家醫療質量管理與控制中心、重點臨床專業國家級醫療質量與控制中心建設，完善管理制度、質量控制標準和指標體系，提高醫療質量管理與控制水平。要建立醫療質量、醫療安全評價體系，啟動醫院質量評價工作。要切實加強醫院內部管理和基礎醫療質量管理，繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員培訓，加強醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量。

3、嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范，開展抗菌藥物臨床應用專項整治行動，嚴格規范醫師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫療質量管理向科學化、規范化、專業化、精細化發展，規范診療行為，控制醫療費用不合理增長。

4、加強醫療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。地方各級衛生行政部門要切實加強醫療技術臨床應用管理，按照《醫療技術臨床應用管理辦法》要求，建立嚴格的醫療技術準入和管理制度，對違規擅自開展新技術、配置大型設備的行為要堅決予以查處。

（三）加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

1、繼續加大醫德醫風教育力度。要堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結合衛生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風。

2、制定完善醫德醫風制度規范。制定醫療機構從業人員行為準則，研究制定《關于加強公立醫院反腐倡廉建設的指導意見》，協調有關部門出臺《醫療衛生管理違紀違法行為處分規定》，研究制定《執業醫師法》等醫療衛生法律法規中有關罰則條款的實施辦法，切實加大對醫療衛生領域違法違紀行為的懲戒處罰力度。繼續認真抓好醫德考評制度的落實，進一步細化工作指標和考核標準，建立對醫務人員有效的激勵和約束機制。

3、堅決查處醫藥購銷和醫療服務中的不正之風案件，嚴肅行業紀律。嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等典型案件，充分發揮辦案的警示作用。注意發揮查辦案件的治本功能，推動完善制度、堵塞漏洞，凈化醫藥衛生體制改革的社會環境。

（四）深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

1、要認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務。

2、繼續以開展民主評議行風作為推進衛生糾風工作、維護群眾利益的重要載體，積極組織、主動參與民主評議行風活動，以評促糾、注重整改。繼續發揮行風監督員的作用，高度關注并積極參與政風行風熱線，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。要積極探索建立科學的衛生行風評價機制，更加客觀、公正地反映衛生行風狀況。

3、全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，增強醫療機構院務公開意識，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

按照階段性與長期性相結合的原則，xx年活動總體分為學習宣傳、查找問題、整改提高3個環節，一方面要有所側重，集中時間解決突出矛盾和主要問題，另一方面，三個環節要有機結合，邊學邊查邊改邊建，統籌兼顧、有序推進，不斷取得階段性成效。

（一）學習宣傳環節。衛生部召開“三好一滿意”活動視頻會議，對全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動進行全面動員部署。地方各級衛生行政部門和醫療衛生單位要迅速組織行動，明確組織機構，制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求。要通過廣泛深入的宣傳和思想發動，統一思想、提高認識，引導廣大干部職工充分認識開展“三好一滿意”活動的重大意義，切實增強參與活動的積極性和主動性。要組織干部職工認真學習領會中央有關會議及文件精神，全面貫徹落實全國衛生工作會議和全國衛生系統紀檢監察暨糾風工作會議部署，加強社會主義榮辱觀、社會公德、職業道德教育。要加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳力度，充分發揮示范帶頭作用。

（二）查找問題環節。地方各級衛生行政部門要采取多種形式深入基層、深入群眾調查研究，廣泛征求意見，全面了解醫療衛生服務和行業作風建設方面存在的問題。各醫療機構要摸清行風建設現狀，深入了解和掌握患者對醫療服務的意見和建議。要通過召開座談會、設置意見箱、開通熱線電話和網上溝通等多種方式，主動征詢群眾意見建議，找準群眾對醫療服務中不方便、不放心、不滿意的主要問題。

（三）整改提高環節。醫療機構根據查找的突出問題，要制定整改方案，提出整改措施，限定整改時限，落實整改責任，扎扎實實把整改措施落到實處。特別是對一些涉及群眾切身利益、影響行業形象的突出問題，要集中精力一項一項地進行重點整改，務求取得實效。整改方案、整改措施、整改效果要報衛生行政部門備案。整改方案和整改情況要在一定范圍內公開，充分聽取群眾意見，接受群眾監督。對具備整改條件能夠解決的問題，要馬上解決；對通過努力能夠解決的問題，要限期解決；對那些應該解決但由于受客觀條件限制一時解決不了的問題，要向群眾說明情況，并通過深化改革，積極創造條件逐步加以解決。在整改過程中，要在解決突出問題的基礎上，認真總結經驗，積極探索規律，對現行的規章制度按照新要求進行修訂完善，不斷提高醫療服務水平和醫院管理水平。

各省級衛生行政部門要組織對本轄區醫療機構“三好一滿意”活動開展情況進行指導、檢查，及時總結工作中存在的問題和不足，推廣“三好一滿意”活動的好經驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。衛生部適時組織對部分省（區、市）“三好一滿意”活動開展情況進行督導檢查。

醫院醫療質量管理工作計劃

按照衛生部、國家中醫藥管理局"以病人為中心，以提高醫療質量為主題"的醫院管理年活動要求，加強醫療質量管理，健全醫療質量控制體系，保證醫療安全，提高醫療質量，保障人民身體健康。

（一）省衛生廳全面負責省醫療質量控制工作，統籌協調全省醫療質量控制活動；廣東省醫院協會受省衛生廳委托，承擔日常管理工作。

省衛生廳負責質控中心的規劃、協調和管理，組織質控中心擬訂專業性醫療質量控制標準，建立評價體系和質量信息體系，統籌協調質控中心的質控活動。

省衛生廳加強對全省三級醫院的醫療質量控制，重點是省、部屬醫院；各市按照全省醫療質量要求，參照省級醫療質量控制中心建設實施辦法，結合當地實際，組織實施本轄區的醫療質量控制工作。

廣東省醫院協會受省衛生廳委托，受理申報材料，收集、匯總質控信息，分析全省醫療質量控制工作狀況，提出改進意見和建議。

（二）根據醫療質量管理的需要，按不同專業分科或專業技術設置專科質控中心，省衛生廳根據我省醫療質量控制工作進展情況，不定期公布計劃建設的專科或專業質控中心名稱。

（三）質控中心掛靠單位條件：

（四）專業質控中心在省衛生廳的組織領導下，履行下列職責：

6、建立相關專業的信息資料數據庫，加強有關專業的信息收集、整理與分析；

7、充分發揮本專業專家的技術指導作用；

（五）質控中心設主任1人，副主任2—3人，秘書1—2人；質控中心設專家組，成員7—10人，專職、兼職均可，質控中心專家組成員包括醫院管理和臨床醫學專家，原則上由相關專業的國家、省級學會（分會/組）的委員組成。

（六）質控中心實行主任負責制，組織架構由省衛生廳確認。

根據全省醫療質量控制中心建設規劃與年度公布專項建設計劃，符合條件單位可向省衛生行政部門申請。申請單位必須提交以下材料：

（一）《廣東省醫療質量控制中心建設申請表》。

（二）可行性報告，內容包括單位基本情況、專業優勢、工作設想。

（三）相關技術資料，科技項目、成果、專利及重要論文，學術/技術帶頭人、技術骨干在學術團體任職聘書等復印件。

[醫院醫療質量管理體系]醫院醫療質量管理半年總結范文

2015年1～5月份，業務總收入為943萬元，比去年同期增長41%門診人次達24279人，住院人次達1240人人均住院費用3391元，人均門診費用148元人均住院天數6天病床使用率達80%呈現良好的發展勢頭。

上等級醫院工作作為我院2015年全年工作重點，是一個必須攀登的平臺。爭創等級醫院，是我院在醫院發展中的一次機遇和挑戰，是提升我院核心競爭力，進一步科學發展，從而把我院建設成為新型管理醫院的重要舉措。雖然困難重重，但在領導的重視下，全院職工的努力和支持下，不斷學習和借鑒兄弟醫院的先進經驗，積極籌備上等級醫院工作。并組織召開全體動員大會，把工作細分到各個科室、各個人。定期組織醫務科、上等級醫院工作辦公室下各個科室檢查指導工作，并就具體工作進度進行評分。有效的推進了上等級醫院工作。

醫療質量是醫院生存和發展的基礎，提高醫療質量是醫院管理最根本的目的，多年來，始終堅持“以病人為中心、以質量為核心”的服務宗旨，強調“醫療質量”、確保“醫療安全”、完善“醫療服務體系”作為醫院頭等大事來抓，通過制度建設、人員素質建設等措施，著力抓好此項系統工程，使醫院成為“醫療質量高、服務態度滿意”的品牌醫院。明確領導機構與職能，為進一步提高醫療質量有了更大的保障。

認真貫徹落實上級衛生主管部門有關傳染病防治工作的文件精神，設立腸道門診、發熱門診，積極做好h1n1新型流感病毒防治工作。組織培訓腸道傳染病、重點傳染病的發病原因、流行及防治，，按規定及時上報，堅決杜絕漏報、少報等現象。定期組織醫務人員和工勤人員感染培訓，對全院醫務人員進行感染知識考核，嚴格感染管理制度，加強合理使用抗菌素。

經領導班子不懈努力和廣大職工的一致支持，繼續完善新型科室骨科的建設，為我縣骨傷病患者提供了新型的就醫平臺。為方便病人及其家屬，在各個病區都設立了電開水爐，還購置了中藥煎藥機，并積極投入資金購買高檔b超機。

5.2016年醫療質量自查報告及整改措施。

6.2017年醫療質量自查總結報告。

7.2015年醫院年終工作總結大全。

8.醫療安全和風險防范專項整治工作總結范文。

醫院醫療質量管理工作計劃

1、建立健全醫院醫療質量控制管理網絡體系，以加強醫療質量的監控和各種醫療制度尤其是醫療核心制度的落實。

2、醫療質量監督控制管理以零缺陷為目標，以預防為主，重基礎質量和環節質量的控制管理，防患予未然。

3、以國家及省級有關醫療質量標準為主要目標進行質量控制管理，建立健全醫療質量責任追究制。

4、繼續完善質量控制會計、質量分析講評、質量檢查評價、質量信息通報反饋制度，確保醫療質量健康運行。

5、進一步完善和落實單病種質量控制管理。

6、協助醫務科建立健全規范化診療標準和示范性臨床路徑。

1、醫院質量管理委員會每半年召開一次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題進行評析，并提出具體的整改措施。

2、甲級病歷達到95%，消滅不合格病歷。

3、自控科控病歷率達100%，院控病歷率達75%。

4、入出院疾病診斷符合率達到95%，中醫辨證論治準確率達到95%，入院三日確診率達到90%，治愈好轉率達到90%，急危重病人搶救成功率達到80%，中醫藥治療率達到70%，處方書寫合格率達到95%，手術前后診斷符合率達到95%，臨床病理診斷符合率達到90%，優勢病種中醫治療比率達到75%，門診中醫藥治療率達到85%，病房中醫藥治療率達到70%，中成藥辨證使用率達到90%。

1、醫療質量與獎金、晉升、晉級掛鉤。

2、醫務科、質控辦等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核，并做好記錄，每月刊出一期《質控簡報》。

3、醫院對醫療質量存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

4、協助抓好在職教育工作，邀請上級專家來本院講課、會診、帶教手術以及外出學習人員回院講課、院內業務學習等形式，使全院人人有學習及接受新理論、新技術的機會，全面提高全院醫護人員業務素質。

5、繼續強化“三基”培訓，從嚴要求，每月進行三基考核，考試考核內容以“三基”為基礎，要求人人達標。

醫療質量管理和持續改進實施方案

1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。

4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。

5、日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字后交醫務科審查。

7、每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

具體職責分工：

科主任簽字：年月日。

年度科室質量控制計劃。

一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份醫療質量持續改進記錄本1：

醫療質量管理改進方案范文

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。

1、衛生部《醫院管理評價指南（20**年版）》。

2、衛生廳《山東省綜合醫院評價標準及實施細則》。

4、上級醫政管理部門管理文件要求。

1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組,科室設質控員。

有分析、有反饋、有。

整改措施。

有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

醫療質量管理和持續改進實施方案

持續質量改進是一項復雜的系統工程，在這樣錯綜復雜的過程中，我們應該怎么抓，抓什么？國內外的實踐證明，只要抓住持續質量改進這個核心，質量就會不斷提高，也就會適應和滿足顧客需求的不斷變化。

持續質量改進已成為現代質量管理的精髓和核心，不論tqm還是iso9000標準，都把持續質量改進作為永恒的目標。

美國企業在實施持續質量改進獲得巨大成功之后，于上世紀80年代初，美國組織21家醫院開展了一項醫療服務質量改進的國家示教工程，結果取得了療效提高，費用降低，住院時間縮短的顯著效果，因此在全美醫院大力推廣質量改進這一先進方法。我院為了實現高效率、高質量、低費用的目標，于1995年，選擇最能反映醫院質量、效率、效益的“平均住院日”指標為突破口，應用持續質量改進的原理和方法，結果使平均住院日由1995年的22.23天縮短到的12.54天，成為上海市三級醫院平均住院日最短的單位（其他三級醫院在14天以上），因而在獲得上海市衛生局醫院質量管理獎。

在科學技術飛速發展和醫療市場競爭日益激烈的今天，大力推行持續質量改進有其重要的現實意義和戰略意義。現對持續質量改進的特點、措施和方法作一概述：

一、持續質量改進特點。

1.目的性：以病人為中心，滿足病人一切必要的合理的需求為目的。

2.持續性：持續質量改進是一種不間斷的活動過程，只有起點沒有終點，只有不斷創新，才能不斷滿足病人的要求。

3.主動性：質量改進是要在工作中找問題，而不是讓問題等改進。

4.全過程性：持續質量改進注重過程管理，環節質量控制，從輸入到輸出，要全過程滿足病人的要求。

5.競爭性：改進就是競爭，只有不斷改進，才能保持競爭優勢。

6.創新性：改進不等于創新，但改進是創新的基礎，iso9000標準提示：持續改進不僅是符合標準要求的改進，還包括創新性改進，也就是從漸進的日常持續改進，直至戰略性項目的改進（創新）。

7.效益性：質量改進的最終衡量標準是看效益，看是否實現了高醫療質量、高病人滿意率、高經濟效益。

(一)持續質量改進對領導的要求：

1.領導重視是關鍵，院領導要對持續質量改進作承諾，并使持續質量改進成為一種制度。

2.質量改進必須發動全員參與，這是成功的基礎。

3.領導要善于組織、策劃、指導、協調、及時解決質量改進中的阻力和困難。

4.對員工進行質量改進方法的培訓，如統計技術、循征醫學等。

5.要為跟蹤持續質量改進，規定指導和評審的目標，不斷促進質量改進的健康發展。

（二）持續質量改進的組織形式：

1.質量管理小組（qc小組）：這是由本專業的員工組成的質量改進小組，主要進行本專業范圍內的質量改進。

2.跨專業研究小組：這是由不同專業組成的專題研究小組，通常是承擔突破性項目。

3.網絡式管理：持續質量改進建立由管理人員、員工密切配合的交互網絡管理模式，工作中人人都覺得自己是系統的主人。管理者更多的是指導、協調，而一改過去那種只管檢查的做法。

（三）質量改進的內容：

1.質量體系的改進是重點：要隨著客觀需求的變化不斷健全、完善和改進質量管理體系是質量改進的重點。

2.優質、降耗是核心：如何實現最好的醫療服務，最低的醫療成本，是醫院質量改進的核心。

3.醫療安全是關鍵：醫院服務對象是人，醫療安全是第一需要。減少醫療缺陷，杜絕醫療事故的發生，追求醫療零缺陷，確保醫療安全，是醫院質量改進的永恒目標。

4.員工職業素質的提高是保證：堅持不斷提高員工的.職業道德素質和業務素質，是實現質量改進的保證。

為質量改進提出課題。

2.水平對比：這是最具有挑戰性的質量改進方法。它是與具有最佳業績的或頂尖級的同專業、同行業競爭對手對比，找出自己的差距，實現趕超。

運用適合本行業特點和需要的質量改進技術：

（1）pdca循環法：這是質量改進中最通用、最有效的方法。

（2）作業流程重組：它表現在質量、成本、效率和服務四個方面綜合能力，對醫療和服務等過程的改進是持續質量改進的重點。

（3）風險管理和醫療缺陷管理：就是排查風險和缺陷，通過持續質量改進，把醫療風險（潛在的不安全因素）和醫療缺陷降低到最低限度。

（4）臨床路徑：這是不斷改進、優化治療方案，以達到提高療效、降低成本的一種方法，這是醫生參與質量改進的主要途徑。

（5）醫療需求評估與循證醫學：它們共同的特點都是重視調查研究，高質量的收集資料，得到準確的數據，對研究資料作出分析評價，在此基礎上作出決策，求得改進。

（6）整體護理：整體護理是通過護理程序，對病人評估、診斷、計劃、實施、評價、改進來進行的，這既是整體護理模式，也是護理工作持續質量改進的模式。

（7）統計技術：統計技術是質量管理的工具，是促進持續質量改進的有力武器。

（本文作者系上海第二醫科大學附屬瑞金醫院教授通訊地址：上海市合肥路381號1106室郵政編碼25聯系電話：63286989）。

華都醫院醫療質量管理制度

為進一步強化現場過程控制，全面落實質量安全責任制，及時發現、解決工程建設管理過程中的安全質量問題和隱患，根據貴廣公司《關于設立安全質量督導組確保安全質量持續穩定的通知》（貴廣安質[20xx]131號）文件以及局指揮部《關于設立安全質量督導組確保安全質量持續穩定的通知》（76）文件并結合本項目部實際情況，特成立安全質量督導組，現予以發布，請貫徹執行。

從本文件發布之日起，中鐵十二局貴廣鐵路第五項目部督導檢查組開展安全質量督導檢查工作，并實行項目部領導班子成員安全質量分片包保責任制。

成立中鐵十二局貴廣鐵路第五項目部安全質量督導檢查小組：

組長：（項目經理）。

副組長：（項目副經理）。

（項目總工）。

（項目書記）。

（項目副經理）。

組員：及工程部、安質部、物資部、計劃部、試驗室相關專業工程師。

1、項目經理裴樹林，對貴廣鐵路第五項目部管段內全線施工安全質量工作負總責，指導解決安全質量督導檢查及維穩工作中的重大問題。

2、項目部副經理鄧夢柱，對一工區管內安全質量督導檢查工作負責，包保一工區管內的安全質量及維穩工作。

3、項目部總工侯佳俊，對二工區管內安全質量督導檢查工作負責，包保二工區管內的安全質量及維穩工作。

4、項目部書記馮祥生，對三工區管內安全督導檢查工作負責，包保三工區管內的安全質量及維穩工作。

5、項目部副經理沈小林，對四工區管內安全督導檢查工作負責，包保四工區管內的安全質量及維穩工作。

（一）管理工作。

1.安全質量體系的建立和運轉。

（1）項目部主要領導安全質量意識是否牢固樹立，是否針對本項目部實際制定安全質量控制措施。

（2）安全質量保證體系是否建立并有效運轉。是否結合本項目部實際建立健全有針對性是管理規章、制度、辦法等并嚴格執行。

（3）機構設置、人員配備是否滿足現場需要，是否嚴格履行投標承諾。

（4）是否組織施工安全質量知識的學習和培訓，相關人員是否掌握施工安全質量要求。

（5）主要設備、材料是否滿足設計、技術規格書和使用環境條件等的要求。

（6）是否制定并完善應急預案（包括應急救援搶險、防洪及其他專項預案等），是否組織演練。

2.作業控制。

（1）是否按標準化要求編制作業指導書并進行技術交底，作業指導書和技術交底是否符合設計、安全質量規定和相關要求。

（2）是否嚴格按設計的工法、工序進行施工，施工作業是否嚴格按規定進行，是否落實各項安全質量技術措施，是否嚴格標準化作業，是否有“三違”、簡化程序，野蠻施工等行為。

（3）既有線施工是否嚴格執行有關行車組織規定，是否設置駐防防護員、工地防護員，是否嚴格落實防護措施，應急處置培訓是否到位。

3.人員素質。

（1）以施工負責人、安全員、防護員、爆破員、帶班人員（工班長）、特殊工種人員等為重點，查人員的準入、培訓、考試和持證上崗情況是否到位，定期輪訓，補強培訓等日常教育培訓管理是否落實。

（2）架子隊人員配置是否滿足要求，作業人員素質是否達到要求。

（二）現場施工安全質量控制。

1.既有線施工安全。

（1）檢查既有線施工各項制度是否健全。

（2）施工方案、施工計劃是否經過審批，施工安全協議是否簽定，是否嚴格執行營業線施工有關規定。

（3）各級干部是否嚴格按規定到崗盯控。

（4）既有線施工、臨近既有線施工監理人員是否到場、是否通知設備管理單位到場監護。

（5）施工安全防護和隔離措施是否到位，施工是否做到“全隔離、全封閉、全監控”。

（6）施工安全卡控措施及“點內”、“點外”作業內容是否落實，是否嚴格按規定進行施工。是否嚴格施工登銷記，開通前是否嚴格檢查確認放行列車條件。

（7）大型工程機械施工是否一人一機防護、是否車過機停，機械操作人員是否經過培訓和持證上崗，對地方租賃機械、車輛的管理卡控是否到位等。

（8）施工機具、材料管理是否管理到位，施工中是否存在侵限隱患。

2.隧道施工。

重點檢查高風險隧道是否組織安全風險評估；是否嚴格按照設計或批準的方案組織施工；圍巖、地表監控量測、超前地質預報工作是否滿足要求；隧道排水和通風是否按規定執行；火工品管理是否規范；技術交底是否到位；隧道各工序施工質量是否滿足設計及驗收標準要求。

3.橋涵施工。

重點檢查樁基、墩臺、制梁、橋面系工程安全防護控制是否到位；橋涵基礎地質條件是否按程序確認；塔吊是否經過驗收，基礎是否穩定，塔吊臂端轉動侵入既有線限界的塔吊是否安裝限位裝置；地基處理效果或樁基礎質量是否按規定進行檢驗；水上、立交施工是否按規定編制、審批專項施工方案；涵洞接長施工是否按設計或規定施作抗滑樁；各工序施工質量是否滿足設計及驗收標準要求；架梁設備是否定期進行檢查，確保設備在運轉正常狀態下進行架梁作業。

4.路基施工。

重點檢查路基施工工藝、填筑密實度、填料及含水率等是否滿足要求、防護結構是否滿足設計及驗標、深路塹施工是否滿足設計要求、地基處理是否合格、排水系統是否完善；各工序施工質量是否滿足設計及驗收標準要求等。

5.四點接口。

重點檢查站前站后接口設備配件進行檢驗是否滿足設計要求；預埋件埋設位置、精度是否滿足驗標要求；各項防護措施是否到位等。

（三）勞動安全。

1.檢查施工作業人員勞動安全教育培訓是否到位。

2.檢查作業人員是否按規定正確使用防護用品。勞動安全作業標準落實是否到位。

3.勞動安全管理是否到位，是否做到嚴格責任追究，嚴格現場控制。

4.檢查各交通工具的.安全管理是否到位，是否杜絕無證駕駛、酒后駕駛、疲勞駕駛等情況。

5.安全警示標志設置、安全宣傳開展情況是否到位。

6.檢查防護柵欄、公鐵并行道路防護樁等安防設施是否按設計施作，各種警示標志安設是否齊全、到位。

（四）防火防爆和治安安全。

1.防火防爆措施是否落實，火工品管理是否規范，是否嚴格執行相關規定。

2.防火防爆應急處置預案是否健全完善。消防安全管理制度、措施、消防器材、應急處置等是否健全。

3.檢查施工范圍內治安防控體系是否嚴密，重點檢查防護柵欄、重點設備設施等重點部位的安全巡守措施是否落實。

1.引導項目部全體參建人員認清高鐵安全質量的極端重要性，認清當前鐵路安全生產的嚴峻形勢，強化安全質量的生命線意識，進一步增強確保高鐵安全的責任感、緊迫感，始終把安全質量工作作為永恒的主題。

2.把確保當前安全質量持續穩定作為當前最重要，最核心的工作任務，深入現場、深入工點、深入安全生產的重點部位、確保質量的關鍵環節，對安全質量工作進行全方位的督導檢查。

3.進一步查找和整改當前工程建設中存在的安全質量問題，切實加強和規范現場管理和規范現場管理、過程控制，確保安全質量持續穩定。

建立安全質量督導檢查報告制度和分析制度，及時溝通有關信息。各檢查組和項目部相關部門要加強信息管理工作，由安質部張國政負責信息收集工作。每月24日前將本項目部管段內安全質量督導工作開展情況報局指揮部安全質量部文書。

中鐵十二局集團貴廣鐵路第五項目部。

全院醫療質量管理和持續改進總體方案

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平不斷提高。

1、成立醫院醫療質量安全管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等擔任副主任委員，委員由各臨床、醫技科室主任、醫務科、護理部、質控科負責人組成。主要職責：在院長的領導下從醫院發展的高度確定醫療質量管理的總體目標和指導思想，并對醫院相關醫療質量管理與持續改進方案提出建議和意見；成立醫院護理質量管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等任副主任委員，護理部及質控科負責人任秘書，委員由各護理單元護士長組成。

2、醫院醫療質量控制科負責對全院醫療質量的管理，護理部負責對全院護理質量的'管理。具體工作包括質控的目標、標準、內容、方法等的制定，組織每季度的監督、檢查、考核和總結工作等。

3、組成科室醫療質量管理控制小組，由臨床、醫技、門診科室行政科主任、行政副主任、護士長、質控醫師、質控護士組成。主要職責：負責制定本科室醫療質量管理與持續改進方案，規范本科室醫務人員的醫療行為和完成醫院醫療質量、護理質量、醫技及門診工作質量的自查、互查工作。