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兒科門診病歷書寫范文

在院領導的直接領導下，我們憑著“質量第一、病人第一”的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《xxx執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎醫療質量：我們根據醫院質量管理的要求，健全了三級醫療質量控制體系，制定了《醫療質量控制方案》，修訂了《醫療質量檢查考核標準》，幫助并督促各科室建立了醫療質量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。2005年住院病人數2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級病歷2553份，甲級病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，1—11月份平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。其中檢驗科今年新開展了甲肝抗體、丙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規范了晨會閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，有效地防范了醫療糾紛的發生。

（四）門診部醫療質量：門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。

（五）醫療安全工作：今年五至七月，我院發生了幾起醫療糾紛，醫務科及時地進行了協調解決，使醫院的損失減小到最小的限度。隨后，醫務科針對醫院連續發生數起醫療糾紛的情況，認真進行了剖析，制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，七、八月份，舉辦了急診系列知識培訓，加強了醫務人員的業務技能的培訓，十月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。十一月底，我們還組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫療糾紛頻頻發生的勢頭。

（一）繼續醫學教育：

1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內外人員培訓及宣教。今年我院共派出5人外出到省內外三級醫院專科進修學習，派出各類短期學習班近20人次，已進修學習結束回院的幾位醫生能將學到的新知識新技術很快應用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫療技術水平，起到較大作用。

2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學歷轉化教育。

4、舉辦學術培訓班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫基礎理論培訓班，有來自全縣各鄉鎮的60多位中醫醫生參加了培訓；11月下旬，我院又承辦了市級繼續醫學教育項目十堰市康復醫學會2005年年會暨學術交流大會，共有90余人參加會議。

（二）三基訓練和教學工作。

（三）科研工作：今年我院申報了三項科研項目，其中針刺加液體張力療法治療椎動脈型頸椎病項目已經通過省級鑒定，頸動脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項科研項目也已正式立項，此項工作開創了我院科研工作的先河。

1、利用《鄖縣電視臺》和《鄖陽通訊》等新聞媒體擴大醫院的品牌宣傳，分別在《鄖陽電視臺》的《健康視線》、《鄖陽新聞》制做專題和新聞16期，并在《十堰電視臺》的《車城新聞》欄目發稿一篇，在《鄖陽通訊》中發稿30余篇，同時在《鄖陽新聞》中進行醫院形象廣告宣傳，使鄖縣中醫院的品牌深入人心。

2、開展形式多樣的健康教育工作：各病區及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區和門診向患者免費發放，結合電視媒體進行健康教育指導，受到廣大群眾的歡迎。

1、組織有經驗的醫務人員下鄉到貧困邊遠鄉村為當地群眾義診共9次，配合縣衛生局、紅十字會等分別到鄖陽路和鄖陽廣場等地進行義診活動，共為病人診治150余人次，并分發健康教育處方，深受群眾好評。

2、今年組織各企事業單位及人壽保險公司體檢約1144人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。

醫務科在2005年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。

外傷門診病歷書寫范文

2015年即將結束，我診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務。現將診所年度工作總結如下：

一、我診所《醫療機構執業許可*》核準的執業科目是科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用*。

二、診所現有執業醫師人，執業護士人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業*書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫療器械毀形登記本和收費*等，對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。

六、加強自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經營資質的企業購進，購進*品有*。不向非法企業和個人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質*品，確保臨床醫療用*安全。

中醫門診病歷書寫范文

1、科室應有一名副高以上醫生分工負責領導門診工作。

2、參門診工作的醫務人員，應在眼科門診部統一領導下進行工作，人員調換時，應與住院總及門診部共同商量。

3、門診醫護人員應按醫院要求派有一定經驗的醫師、護士擔任。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診。

5、科室主任醫師、副主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。

6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應根據情況轉相應*組門診。

7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應提前安排門診。

8、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確的記載病歷。科室質控組應定期檢查門診病歷質量。

9、門診應及時與病房聯系，以便根據病床使用有計劃的收治病人。

10、加強檢查做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

11、門診工作人員要做到關心體貼病人、態度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續，有計劃的安排病人就診。

12、門診應經常保持清潔整齊、改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。

13、門診醫師應采用療效可靠、經濟便宜的治療方法，科學用*、合理用*，盡可能減輕病原的負擔。

感冒門診病歷書寫范文

降溫和甲型流感疫情蔓延撞到了一塊，讓很多市民對感冒保持了較高的警惕。記者昨天在主城區多家了解到，感冒患者呈上升趨勢，各大醫院接診的感冒發燒病人不斷增多。

這幾天，重醫附一院、附二院以及兒童醫院等醫院的門診量比以往都有所增長，主要集中在發熱門診。“上周六，有32個發熱病人，周日則上升到40人。”重醫附一院發熱門診朱玉亮說，由于氣溫下降，上周末感冒發燒的病人比平時增長了近30%。他說，這中間，以14—17歲的學生為主。盡管成人看發熱門診的量也有所增長，但不如學生群體這么明顯。

重醫附一院急診科兩位醫務人員的小孩分別在主城區兩所重點中學念書，也因感冒發燒放假回來治療。“我孩子班上30多個學生都回家治病了。”急診科長古女士說，孩子回來治療三天燒退了，昨天又返回上課。與古女士孩子有著類似情況的，還有部分小學生，體溫計一測，超過正常體溫就必須回家接受治療。

感冒患者隊伍“壯大”得最快的當數兒童醫院了。在兒童醫院，周末的門診就診量創下新高，上周六的門診量為5380人，周日為4790人，打主力的依然是感冒患兒。由于適逢周末，家長都帶著孩子前來看病和打針輸液，試圖一下將感冒“搞定”。

“大家對感冒變得更加敏感了。”該院醫務部門相關負責人表示，昨天的門診量有所下降，但門診接診依然緊張。在天氣降溫以及甲流蔓延的影響下，普通上呼吸道感染、普通流感和甲流都占有一定比例。

與此同時，市疾控中心每天的檢測量也增多了。“以前是零零星星的，現在一送就是10幾20個來。”市疾控中心有關人士透露，主城區哨點監測醫院以及主城區疾控機構的流感送檢密度明顯大于從前。

眼科門診病歷書寫范文

門診是醫院的前沿，處理好門診工作對于樹立醫院形象、疾病的診斷、治療、促進疾病康復，減少醫療糾紛有著重要意義。而眼科門診在各科門診中有其獨特性。眼科的病種、用藥、及給藥途徑較多，護理技術相對復雜。這樣眼科門診相應的護理工作對眼科患者的初診、復診，對病情的康復有著至關重要的作用。我科在常規的護理工作中滲透了人性化服務，有效地提高了工作質量。

1環境。

眼科門診應寬敞、明亮、整潔、安靜。以便醫生初步診斷及檢查視力。眼科門診病人以兒童少年、老人居多，家屬相應也多，這需要候診區和診療區分開，以免影響正常秩序，同時要求醫護人員要樹立良好的形象，衣帽整潔，以飽滿的精神狀態接診，不可將不良情緒帶到工作中。運用規范的語言及行為，稱呼要禮貌，說話輕柔和藹，言語親切，體現出對患者的尊重和關心，以消除患者及家屬的不良情緒，獲得他們的認同與支持。

…………余下全文。

中醫門診病歷

一年來，衛生院在市衛生局以及鎮黨委政府的正確領導和大力支持下，全國中藥先進單位創建工作順利驗收達標，整體中醫工作取得了較為滿意的成績。目前我鎮的中醫藥工作呈現著良好的局面，不論從認識上還是從具體工作上都有一個全面的提高。在突出抓好中醫工作硬件設施的同時，不斷和完善中藥工作的軟件質量建設，為迎接鄉鎮示范中醫科的創建，進一步作出了不懈的努力。

惠及千家萬戶，更好地滿足廣大群眾對中醫藥服務的需求。

積極推進中醫藥機構特色文化建設，在環境、建筑、服務和管理等方面體現了中醫藥文化特征，逐步實現院有文化、科有特色、醫有專長。通過多種形式，廣泛開展中醫藥科學文化普及教育，注重輿論引導，營造了全社會尊重、保護中醫藥傳統知識和關心、支持中醫藥事業發展的良好氛圍。

醫院定期進行中醫藥基礎理論知識學習，安排專業人員講課，并使之規范化、制度化，各科醫生均參加了聽課。利用村衛生室人員召開例會之際，安排了一些適當的中醫知識培訓，從而不斷提高中醫理論水平。

選送一批中醫藥人員外出進修學習，積極組織中醫藥學術講座，多渠道提升中醫藥人員業務水平。積極開展師帶徒活動，傳承好祖國醫學珍貴精粹。以提升自主創新能力、提高臨床療效為目標。派出部分西醫醫師出去進修中醫，回院后就開設中西醫結合門診。切實調動了中醫藥人員工作積極性，推動中醫藥事業發展。

對獨立的標準化中藥房，配備相應的中醫藥專業技術人員，并推廣和使用適宜中醫藥技術。實現將中醫藥規范建設向村衛生室延伸的計劃，積極開展中醫藥預防保健知識宣傳和上門服務，充分發揮中醫藥在家庭衛生、老年保健、疾病預防等服務工作中的作用。

今年加大了對中醫工作經費的投入，20xx年以來市衛生局分批相繼對我鎮中醫藥扶持補助經費專項撥款共計元（其中村級中醫補助元）。除對各衛生室的中醫設備器材購置投入分配外，根據我院實際需要，先后用于中醫小區、中醫病房建設的投入，添置更新了中藥廚2個、多功能理療機1臺、多功能腰椎牽引床1臺、科室空調等硬件設施，以及中醫藥適宜技術推廣、中醫預防保健、健康教育及科普宣傳等。堅持統一標準、規范建設、突出中醫特色的原則，加快基礎設施改造。從而改善了我院中醫藥基礎服務條件，保持中醫藥工作的連續性和可持續性發展。

在原有設施的基礎上，年初增添、更新了小型粉碎機、切片機等醫療設備，各村衛生室配備一定數量的中醫器材，所有衛生室配齊了針灸、掛圖、火罐等用品。爭取在下一年度進一步加大對中醫小區的投入。

專科建設。為使醫院的整體中醫藥工作開展得更好，特聘請了知名中醫醫師來我院常年開設中醫專科門診，不但提高了醫院的知名度，同時帶動全院的整體水平。

督促和指導村衛生室的中醫藥工作，充分發揮對村級醫務人員的業務指導與技術支持作用，使各村衛生室均能運用中醫基本知識對常見病，多發病正確診治，并能開展針灸、拔火罐等技術。并每月按時出一期中醫藥方面的黑板報，并及時更新。

加強中醫門診病歷、住院病歷的質量管理，中醫管理科人員經常深入科室，對中醫門診病歷、住院病歷、門診登記及處方書寫不定期進行檢查督促、指導，發現問題及時解決，從而達到中醫病歷和處方書寫符合規范化要求，中醫科診斷率和好轉率、治愈率較以前有較大的提高。中醫加工炮制已步入正常軌道，達到規范化要求，中藥飲片達360多種，中西藥、中草藥擺放整齊、收類有序，無霉變、蟲蛀。各村衛生室均配備100中以上中草藥、50種以上中成藥，并能利用中醫或針灸理論為患者服務，同時還能積極開展中醫藥進行防病治病工作。

醫科創建工作為契機，采取積極有效的措施，不懈努力，更新觀念、開拓創新，不斷加強理論學習、增強實踐技能、開展新技術、注意人才培養與引進、合理分配中醫藥專業技術人力資源、引進先進診療設備、提高醫德醫風修養，為每一位傷病員服務，我院的中醫藥事業必將迎來新的發展機遇、技術層面必將更上一個新的臺階、為患者提供的中醫藥醫療服務必將更為優質而全面。

門診手術病歷書寫范文

您好！

本人在本年度的針灸臨床工作中，牢固樹立為人民服務的思想，急患者之所急，想患者之所想，認真做好各項業務性工作及事務性工作，全面貫徹執行上級領導安排和布置的各項任務，全面履行了一名醫師的崗位職責要求述職如下。

一、貫穿一條主線，情為群眾所系。

本著“救死扶傷，治病救人，全心全意為人民服務”的宗旨，恪盡職守，任勞任怨，對技術精益求精，刻苦鉆研，時刻嚴格要求自己，踐行了一名醫務工作者的神圣職責。在工作中嚴格執行各項工作制度、診療常規，一絲不茍診治每一位患者，自任職以來，本人精心診治上萬名患者，總有效率為98%以上，從未發生任何醫療事故。

二、堅持兩個導向，營造和諧氛圍。

首先堅持正確的政治導向。認真貫徹執行黨的路線、方針政策，與黨保持高度一致；同時本人以身作則，遵紀守法，積極工作，勤奮學習，能全面、熟練地履行崗位職責，積極承擔醫療、預防、科研及培養指導下級衛生專業技術人員的任務，團結協作，具有良好的職業道德和敬業精神，工作任勞任怨，嘔心瀝血，多次被評為優秀工作者。其次堅持良好的環境導向。

在本人分管的范圍里，結合工作實際，以人的健康為中心，緊緊圍繞預防為主、防治結合的原則，以完善制度為基礎、以提高醫技為保障，以端正醫風為前提，以重點人群的規范管理為主線，注重服務數量和服務質量，以老年人、慢性病人等為重點，健全規章制度，完善服務功能，規范運作管理，充分發揮現有的醫療資源，建立起了集預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育指導“六位一體”的服務模式，為群眾創造良好的就醫環境和就醫條件，為醫務工作者創建昂揚向上、奮發有為的干事環境，做到人盡其才、才得其位、位創其績。

三、做到三個必須，塑造良好形象。

第一必須有寬廣的胸懷。海納百川，有容乃大。作為醫生，對于患者的責難，同事之間的誤解等要有正確的態度和心胸，以誠待人，以理服人，才能凝聚成一個團結和睦的集體。其次必須有嚴格的自律。認真學習黨的路線方針政策，求真務實，清正廉明；不該說的不說，不該許的諾不許，不讓千里長堤潰于蟻穴。

第三必須有高遠的境界。一個好的醫生必須立足長遠，有前人栽樹、后人乘涼、敢當人梯的覺悟，有新竹高于舊樹枝的勇氣，有敢于創新的膽略，有俯首甘為孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基礎工作，多干惠民實事。

四、抓住四個關鍵，提高服務水平。

在業務上，本人刻苦鉆研業務知識，一絲不茍，盡職盡責完成本職崗位所承擔的工作任務，工作成績突出，成為本單位針灸骨干。開展了針灸治療內、外、婦、兒常見病、多發病的診治，對某些慢性頑固性疾病，采用自己獨特的手法，取得了很好的效果。

尤其擅長治療各種疼痛(頸肩腰痛、三叉神經痛、偏頭痛、痛經……)、神經性耳聾耳鳴、面癱、腰椎間盤突出、失眠、中風后遺癥等。一年來，通過大量病例觀察，運用獨特的治療方法，取得了事半功倍的效果，撰寫了“淺刺電針加頻譜治療早期面癱臨床觀察”、“淺刺夾脊穴加頻譜治療腰椎間盤突出臨床觀察”等論文，并相繼在省級刊物上發表。

對處在中醫理論前沿的“經絡系統的實質”進行探索，并發表論文，其論點被日本一學者在實驗研究中證實。本人在臨床中，深感患者恐懼針刺疼痛，經反復研究實踐，創立了“無痛”針法，使患者樂于接受，深受好評。針對部分無法行走的偏癱患者，本人無償上門服務，精心診治，直至患者可到門診就診，曾多次收到患者表揚信。

在科研教學上，積極配合本單位其他人員，開展科研活動，先后參與了高血壓、糖尿病普查研究工作，參與本市一年一度的科技活動周，完成了多項科研項目。在教學上本人堅持培養并指導臨床醫師實踐操作，組織指導本專業的技術工作和科研工作，近年來，本人對“神經性耳鳴、耳聾”的診治做了進一步研究，療效有了新的突破。

在業務學習上，本人深切認識到一名合格醫生應具備的素質和條件，努力提高自身業務水平，不斷加強理論學習，通過訂閱大量書刊，學習有關針灸指示，寫下大量讀書筆記，經常參加國家級及省市內舉辦的學術會議，聆聽著名專家學術講座；積極參加各種學習培訓班，不斷提高自己的業務水平，充實了自己的理論指示，為更好地使理論與實踐相結合提供了扎實保證。

在管理上，本人在今后的工作中，本人將更加刻苦學習，認真履行職責，開拓創新，不斷提高專業技術水平，為祖國醫學發展貢獻畢生力量！

述職人：x。

中醫門診病歷

三年以上工作經驗|女|27歲(1983年7月1日)。

居住地：北京。

電話：139********(手機)。

e-mail：585858@。

最近工作[1年]。

公司：北京xx醫院。

行業：醫療/護理/保健/衛生。

職位：中醫科醫生。

最高學歷。

學歷：碩士。

專業：臨床醫學與醫學技術。

學校：上海中醫藥大學。

自我評價。

開朗、熱情、有團隊精神。

求職意向。

到崗時間：三個月后。

工作性質：全職。

工作經驗。

2009/6--2010/6：上海xx醫院(500人以上)[1年]。

所屬行業：醫療/護理/保健/衛生。

1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

教育經歷。

2007/9--2010/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士。

2008/12醫師資格證書。

語言能力。

英語(熟練)聽說(熟練)，讀寫(熟練)。

英語等級：英語六級。

處方門診病歷

第一章基本要求。

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。

第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫治療應當遵循辨證論治的原則。

第十一條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫要求及內容。

第十二條門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十三條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十五條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十六條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

門診處方書寫制度：

1、醫師處方權科主任提出，主管院長批準，醫務科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關科室。

2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫生更改并蓋章或簽字后再配發。凡處方不合規定或簽字不清楚者，藥劑科有權拒絕配發。

3．有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規定及國家有關管理麻醉藥品的規定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調劑室可拒絕調配，如屬特殊配伍，醫師需在處方上簽雙名。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國家規定的“克”制。中西藥都要標明劑型，數量一律用阿拉伯數字書寫。5．一般處方以3－5日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，超過期限需經醫師更改日期，并重新簽字方可調配。醫師不得為自己開處方。

6．處方規格應包括以下幾項：醫院全稱、病歷號、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規格及數量、用藥方法、醫師、藥價、調配人、核對、發藥等各類人員經手處方時應簽字或蓋章。

7．處方內容包括藥品名稱、規格及數量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫師必須在涂改處簽字或蓋章。

8．藥品及制劑名稱、使用劑量應以《中國藥典》及衛生部（省、自治區、直轄市衛生廳〈局〉）頒發的藥品標準為準。

9．一般處方須保存2年，到期登記后經院長、副院長批準銷毀。

10．對違反規定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重者應報告院長（業務副院長）、或主管部門檢查處理。

11．對于國家規定的自費藥，應另立處方或做出標志以便區別。

門診病歷管理規定

門診的病歷是醫務人員對患者疾病進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，那么對病歷有什么管理規定呢?下面本站小編給大家介紹關于門診病歷管理規定的相關資料，希望對您有所幫助。

(一)門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

(二)嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

(三)除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

(四)因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還，不得復印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

(七)住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批)。

(八)住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。

內科門診病歷

呼吸內科病歷書寫與其他內科相同，但應注意以下幾點：

（一）病史。

1．一般項目中職業應寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統疾患有關，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現病史對呼吸系統癥狀描寫應格外詳細具體，如咳嗽應詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續時間、伴發癥狀；呼吸困難則應詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史應詳詢呼吸系統疾患及其治療史，并應注意該病與目前疾患的關系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應在現病史中記述，如已痊愈或有相當一段時間無癥狀休征，則應放在過去史中。

4．個人史應特別注意職業、工種、居住環境條件和特殊愛好。吸煙應寫清年限，每日吸煙支數及戒煙情況。

（二）體格檢查應注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型。口腔尤其應注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結有無異常。胸部應作為重點詳細檢查，肺部的陽性和陰性體征均應逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質，并應與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關，心臟體征也應仔細檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現a2＞p2或p2=a2，故應注意p2和a2的關系；慢支、肺氣腫、肺心病時應注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應在胸腹部檢查結束后，與腎區叩擊痛、脊柱檢查等一起進行，以免病人反復起坐和躺下，增加病人負擔。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應忘記檢查指、趾端發紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗及其他檢查血紅蛋白、紅細胞和白細胞計數及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細胞可能增加，而白細胞計數增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應作痰涂片鏡檢、痰培養；下呼吸道感染者，應取深部咯出之痰，或以環甲膜穿刺取分泌物作培養。一般抗菌治療不易奏效者，還應作厭氧培養及真菌培養。在有條件的單位，除痰培養外，均應同時作血培養。痰、血培養應反復多次，尤其是痰培養應3次以上，并應注意挑選膿性部分培養，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應注意除外結核，反復多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應除外肺癌，應反復多次痰查癌細胞，必要時應作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應酌情檢查。血清學檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學檢查對診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側位片、ct片和體層片等。

肺部疾患時可同時影響或并發其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。

社區門診病歷范文

每個應屆畢業生在學校畢業前都需要進行畢業實習，以下是由中國人才網提供一篇實習心得范文，提供給應屆畢業生寫心得時參考所用。更多實習材料盡在shixi/。

二門診的一周很快就過去了，這七天里，我對社區醫院的環境有了一個粗略的印象，也讓我有了一些思考。

大概是受小的時候家屬區里的醫務室的溫馨環境的影響，我一直在心中保留著做一個社區醫生的小愿望。因為我覺得社區醫生有更多的時間和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基礎，這在中國這一特定的環境下，非常有助于提高患者的就醫依從性。門診的患者每天來來去去，其中有很多患者，不過是走馬觀花的看醫生，并沒有好的依從性，這一點對于中國廣大的慢性病患者是非常不好的;還有一些患者對于醫生有著強烈的不信任感，這與現在的醫療大環境不無關系，但也與醫生因為自身工作繁忙，沒有時間和精力與患者進行良好的溝通有關。對于這兩點問題，我一直認為，有責任感和醫術高超的社區醫生是一種解決問題的方法。

在社區門診的這些天，讓我對這一點有了更多的信心，因為我在這里收獲了很多知識和感動。

二門診的老師們，學識都很淵博，很受患者尊重。這也是我很喜歡全科醫生的一點，他們看上去都親切而低調，但他們卻是有著大醫院專科醫生不能小覷的廣博的知識，看似信手拈來的功夫，卻是患者就診的第一道守護者。雖然看每個病人的時間還是有限，但是他們還是比專科醫生多了一份熱情和親切，對患者的教育和指導也要多一些。尤其是很多患者已經在大醫院就過醫，他們在二門診開藥的同時，醫生們也不錯過任何宣教的機會，這一點，使我更加堅信，也許大醫院的醫生對于最新的知識有著更深入的了解，用藥更有把握，但是社區醫生在患者教育這方面所起的作用是絕不亞于他們的。

很遺憾，給我安排入戶的那天并沒有入戶，所以我失去了一次很好的深入了解社區醫生工作的機會。但是那天在兒童保健的智力篩查門診，我還是更加深刻的感受到了社區醫生在患者的基礎保健工作中的不可替代的重要作用，也讓我回憶起了小時候在家屬區里醫務室里疫苗接種或是看病的溫馨經歷。可以想見，入戶這種更加體貼周到的醫療行為，對于很多醫療觀念比較淡薄的患者的母嬰健康保障是非常有必要的。

當然二門診有很多好處，我還是感受到了一些不得不面對的問題。總體上，二門診還是北醫三院的一部分，所以綜合水平是很好的，這帶來了很多除了一萬五千人的社區居民以外的臨近的社區患者。雖然很多患者在家門口就能看上病，十分方便，但是如此龐大的患者群體，每個診室還是門庭若市，患者還是要等待，醫生們也是很忙碌，每個病人獲得的時間并沒有比大醫院多上多少，醫生們與患者也并不是特別熟悉，對患者的宣教也不是特別有效，這一點讓我覺得還是有點小遺憾的。但是這個也許是國內現在醫療條件不均衡下的必然產物，所有好的醫院都是人山人海，二門診也不除外。依托著三院的強大的支持，二門診的醫生們有了較好的再教育的條件，但是相對于大醫院的專科醫生，他們還是少了許多參加高水平研討會和國際會議等高水平的學習機會。所以在治療上，很可能會有一些與專科醫生不同的治療意見，這點不僅會不利于患者的治療，也不利于全科醫生自己的成長。與此相應的，在這個化驗檢查對高精醫療檢驗儀器高度依賴的時代，社區醫院與大醫院也有一定差距，這個也是限制社區醫院的診療范圍的一個因素吧。

新的醫療改革正在進行，我這短短一周的實習感受使我相信，社區醫院作為醫改的重要環節，會越來越受到重視，獲得越來越多的醫療資源，發揮越來越大的作用。

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門診病歷管理規定

中醫骨傷門診病歷

姓名：年齡：歲性別：民族：族職業：科別：就診時間：年月日主訴：

既往史：藥物過敏史：現病史：體格檢查：輔助檢查：診斷：1.中醫診斷：

2.西醫診斷：

處理：

1.治療原則：

2.治療處方：

3.煎法：

4.注意事項：

5.調護。

醫生簽名：

中醫門診病歷范文全

目前，電腦對人們的重要性那是不言而喻的，但是同時也會給人們的生理和心理方面都有影響的，為此科學使用電腦，減少電腦和網絡的危害是十分必要的。電腦族久坐電腦前的保健注意項：

1.增強自我保健意識。

工作間隙注意適當休息，一般來說，電腦操作人員在連續工作1小時后應該休息10分鐘左右。并且最好到操作室之外活動活動手腳與軀干。平時要加強體育鍛煉，增強體能，要定期進行身體檢查和自我心理測定。

2.注意工作環境。

電腦室內光線要適宜，不可過亮或過暗，避免光線直接照射在熒光屏上而產生干擾光線，工作室要保持通風干爽，能使那些有害氣體盡快排出，盡量用非擊打式打印機減少噪音。

3.注意正確的.操作姿勢。

應將電腦屏幕中心位置安裝在與操作者胸部同一水平線上，最好使用可以調節高低的椅子。坐著時應有足夠的空間伸放雙腳，不要交叉雙腳，以免影響血液循環。

4.注意保護視力。

要避免長時間連續操作電腦，注意中間休息。要保持一個最適當的姿勢，眼睛與屏幕的距離應在40-50厘米，使雙眼平視或輕度向下注視熒光屏，這樣可使頸部肌肉輕松。

5.注意補充營養。

電腦操作者在熒光屏前工作時間過長，視網膜上的視紫紅質會被消耗掉，而視紫紅質主要由維生素a合成。因此，電腦操作者應多吃些胡蘿卜、白菜、豆芽、豆腐、紅棗、橘子以及牛奶、雞蛋、動物肝臟、瘦肉等食物，以補充人體內維生素a和蛋白質。

6.注意保持皮膚清潔。

電腦熒光屏表面存在著大量靜電，其集聚的灰塵可轉射到臉部和手的皮膚裸露處，

7.電腦族可多喝。

綠茶、菊花茶。長期使用電腦者，易患眼病。專家認為，平時多喝綠茶可起到一定的抗輻射作用。此外，菊花對治療眼睛疲勞、視力模糊有很好的療效。

耳鼻喉門診病歷范文

為貫徹落實《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定》，為進一步提升貧困縣縣級醫院服務能力，助力農村貧困人口脫貧，20xx年4月，上海長征醫院耳鼻喉科林順漲教授、劉海斌博士來到我院，在我科開展對口幫扶工作。

幫扶期間，林教授及劉醫師積極參與我科的日常臨床診療工作。在病房指導期間，堅持工作日每日教學查房，詳細講解專業知識和學術前沿進展的情況。幫扶期間，注重手術帶教，共開展手術11例，指導我科醫師各類疑難手術15例，讓我科對乳突根治、鼓室成形術，鼻內鏡下蝶竇、額竇的開放術等術式的掌握、操作有了更全面的掌握和提高；對耳鼻喉解剖如面神經、乙狀竇的定位等有了進一步的認知和有了提升；在幫扶期間，林教授和劉博士共開展知識講座5次（耳部解剖、鼻部解剖、喉部解剖、眩暈的診斷、耳部手術及面神經的解剖）等等；同時，林教授對于我科的病歷質量存在的問題提出了很多的意見和建議，并且詳盡地進行指導、改進，讓我科的病歷質量及內涵有了極大的進步和提升。在門診的診療過程中，林教授、劉博士接診病人耐心、細心，于細微之處展現功力與真情，在向患者解釋病情的同時，注重語言的通俗化、易懂化，得到了患者的一直好評，展示了專家的風采，對我們科醫生的日常診療方法、表達方式等產生了潛移默化的影響。

上海專家對我科的幫扶，還充分應用了先進的網絡平臺，在平時的診療工作中，遇到的疑難問題，積極向幫扶專家請教，充分發揮了遠程醫療服務在優化醫療資源配置方面的作用。

為我縣居民提供了更加有效的基本醫療衛生服務。

中醫院門診病歷

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

初診記錄。

xxxx年xx月xx8。

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎。

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍。

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。

醫師簽名：xxx。

復診記錄。

xxx年xx月xx日。

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

處理：

14d2.胃復安lomgtidx14d。

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx14d。